Каждый знает с детства: зубы нужно чистить два раза в день — утром и вечером. Сегодня к этому добавилось много новых возможностей: зубные нити, ирригаторы, ополаскиватели, специальные ершики для межзубного пространства. Некоторые люди пользуются всеми этими приспособлениями — и тем не менее вынуждены ставить пломбы каждый год, а к 30 годам уже обзаводятся коронками и имплантами. Другие чистят зубы, только когда вспомнят об этом, не бывают у стоматолога вовсе — и до сорока ходят без единой кариозной полости. Кажется, дело здесь не только в гигиене. 

И действительно, согласно исследованиям, здоровье зубов по крайней мере частично определяется генетическими факторами риска. Так имеет ли смысл обычному человеку прилагать так много усилий к ежедневному уходу за зубами?

Откуда берется кариес

На поверхности зуба постоянно — и одновременно — происходят два противоположных процесса: деминерализация и реминерализация. От их соотношения и зависит, насколько зуб будет здоров. 

Снаружи каждый зуб покрыт эмалью, защищающей его от внешних воздействий. На ней оседает прозрачная биопленка — из бактерий, белков слюны, минералов и остатков пищи. Биопленку часто путают с зубным налетом, но сама по себе она не провоцирует кариес. Он начинается только тогда, когда изменяется ее состав — например, если она превращается в зрелый налет, внутри которого размножаются определенные бактерии. 

Факторы, которые снижают защитные свойства биопленки, относят к деминерализующим. Это, в частности, потребление простых сахаров и других углеводов, подверженных ферментации, ухудшение качества слюны, увеличение числа «кариозных» бактерий Streptococcus mutans в полости рта. Все это делает зубной налет более проницаемым, из эмали начинают вымываться кальций и фосфор, что приводит к образованию «белого кариеса», или «кариеса в стадии пятна» — светлых полостей. Эмаль становится «дырявой» и крайне уязвимой для бактерий. Если с этим ничего не делать, то в деминерализованных участках эмали со временем разовьется кариес. 

К счастью, есть противоположный процесс, который может предотвратить разрушение зуба. К реминерализующим факторам относятся защитные компоненты слюны, фторид и минералы вроде кальция, получаемые с пищей. Кроме того, помочь процессу реминерализации может правильный уход за зубами.

Что советуют врачи

Американская Ассоциация Стоматологов (ADA) в последней версии своих рекомендаций по домашнему уходу за зубами поделила предписания на общие и индивидуальные . Специалисты ADA признают, что наследственность и образ жизни сильно влияют на состояние зубов — а значит, каждый конкретный человек может получить от своего стоматолога дополнительные советы по профилактике кариеса и других проблем с зубами. Но это не отменяет общих рекомендаций — правил гигиены, которые стоит соблюдать всем, даже вытянувшим счастливый билет в зубной «лотерее».

Общие правила: 

• Чистить зубы дважды в день по две минуты зубной пастой с содержанием фтора. 

Почему именно дважды? Обзор научной литературы показывает, что это оптимальная частота для профилактики кариеса и проблем с деснами. 

Важно: в исследованиях, которые показали такие результаты, изучали именно чистку зубов пастой с фтором. Добавление фтора на 16-31% увеличивает эффективность борьбы с кариесом. При этом лучше пользоваться пастой не с 1000-1500 ppm фторида (обычная концентрация в магазинных брендах), а с содержанием 5000 ppm — такие продаются в аптеках и стоматологиях. 

Почему две минуты? За это время удается удалить основную часть налета. Чтобы помочь себе, можно использовать специальные приложения или завести щетку со встроенным таймером. 

• Ежедневно прочищать межзубные промежутки. 

Чаще всего, упоминая чистку между зубами, мы имеем в виду зубную нить. На самом деле, использовать можно любой из методов: зубная нить, ирригатор, зубные ершики или даже обычные деревянные зубочистки — выберите, какой вам нравится больше и какой вы готовы последовательно применять. 

• Соблюдать здоровый режим питания, ограничить число сладких перекусов и потребление сладкой газировки. 

Множество систематических обзоров — например этот и этот — доказывают связь между потреблением сахара и развитием кариеса. Бактерии ротовой полости используют глюкозу как пищу, а в процессе ее переработки выделяется кислота — она разрушает структуру эмали и приводит к образованию полостей. Поэтому стоит по возможности выбирать продукты с сахарозаменителями — они не могут стать питательной средой для бактерий, так что зубам не вредят. 

• Регулярно посещать врача для профилактики и лечения кариеса. 

Что такое «регулярно», эксперты ADA не уточняют — в исследованиях на эту тему нет консенсуса. Поэтому частоту посещения стоматолога советуют определять со своим врачом, с учетом личных особенностей.

Индивидуальные правила гигиены предназначены для тех, у кого повышен риск кариеса и проблем с деснами. Они могут включать: 

• Использование антибактериальных средств, таких как специальные ополаскиватели и зубные пасты; 
• Применение ополаскивателей с фтором — в дополнение к фторированной зубной пасте; 
• Чистку зубов электрической зубной щеткой. В среднем, такие щетки не эффективнее обычных. Но для тех, кому плохо удается удалять налет самостоятельно, они могут стать хорошим выходом.

В рамках дополнительного ухода за зубами можно бросить курить и употреблять умеренно фторированную — с содержанием от 0,5 до 1 мг фтора на л — воду. Таблицу с содержанием фтора в водопроводной воде по регионам России можно посмотреть тут . В случае дефицита фтора стоит либо пить бутилированную воду, которую обогащают фтором на производстве, либо применять зубные пасты и ополаскиватели с повышенным содержанием фторидов. Но и избыток фтора чреват проблемами для зубов: он вызывает флюороз — образование меловидных пятен на эмали, которые являются предвестниками кариеса. Водопроводную воду с повышенным содержанием фтора можно очищать посредством обратного осмоса — или, опять же, пить бутилированную воду. 

Гены против среды

Кариес встречается у 60-90% детей школьного возраста и практически всех взрослых. Но все-таки не у всех. Вопросом, от чего это зависит — только ли от качества ухода за зубами, — врачи задались еще в середине прошлого века. В 1959 году при изучении 224 шотландских близнецов выяснилось, что у монозиготных близнецов — тех, чьи гены идентичны, — реже встречаются различия в качестве зубов по сравнению с дизиготными. Случаев, когда у одного близнеца конкретный зуб — например правый верхний клык — был без кариеса, а у второго — с полостью, было 24% у идентичных братьев и сестер и 33% у близнецов с разной ДНК. 

В более поздних работах ученые сравнивали не только близнецовые пары, живущие вместе, но и тех, кто воспитывался в разных семьях. Параллельно с этим исследовали обычных братьев и сестер, которые росли в одном доме. Это помогает учесть влияние факторов среды — общих для членов одной семьи. В итоге в разных работах наследуемость кариеса оценили в 45-64%. Причем наиболее сильное влияние наследственности заметили для молочных зубов — что логично, ведь дети еще не успели столкнуться с некоторыми вредными внешними факторами, такими как курение.

Иными словами, получается, что только половину, если не меньше, различий в развитии кариеса у двух людей можно объяснить через условия, в которых они росли (что включает в себя не только образ жизни, но и тщательность личной гигиены). И еще почти половину — через наследственность. Можно ли как-то выяснить, достались ли вам «неудачные» гены или, наоборот, такие, которые позволяют расслабиться и перестать следить за своими зубами?

Гены и кариес 

Исследовать генетическую предрасположенность к кариесу и другим заболеваниям ротовой полости не так-то просто. Уж очень это сложный процесс: в нем участвуют, помимо собственно зубов, другие органы ротовой полости, например слюнные железы, а еще иммунитет и нервная система. И деятельность каждого из этих участников регулируется большим набором генов.

Уже сейчас ученые нашли несколько десятков генов-кандидатов, работа которых может влиять на здоровье зубов. Некоторые из них непосредственно отвечают за формирование эмали, другие связаны с развитием иммунного ответа или производством слюны, третьи могут работать вообще вне ротовой полости — например отвечать за восприятие сладкого вкуса и таким образом управлять тягой своего носителя к простым углеводам. 

Но это только начало. Здоровье зубов также исследуют с помощью полногеномного поиска ассоциаций. Для этого сопоставляют сотни тысяч полиморфизмов — вариантов генов — с исходами, в случае со здоровьем зубов — индексом DMTF (он равен числу поврежденных кариесом, удаленных из-за разрушения и запломбированных зубов). В итоге определяют участки хромосом, которые значимо отличаются у тех, кто имеет проблемы с зубами. И уже после этого пытаются понять, какой биологический механизм может стоять за этой ассоциацией. Так что по мере появления новых исследований генов, связанных с кариесом, может стать больше. 

А значит, каждый человек, который решит проверить, что ему досталось по наследству, с большой вероятностью обнаружит у себя гены с противоположным эффектом: ему достанутся одновременно и «плохие» варианты одних генов, и «хорошие» — других.

Наконец, есть еще один фактор, связанный с наследственностью, но не с генетикой как таковой, — микробиота ротовой полости. Например, в одной работе рассматривали состав бактериального сообщества во рту у матерей и их биологических или усыновленных детей. Ученые не нашли разницы между теми и другими, что показало: генетическая связь не нужна для того, чтобы перенять от своих ближайших родственников бактерии. Кстати, такая же «наследуемость» бактерий наблюдалась между отцами и их детьми. А сходство микробиоты у пар «мама-папа» и «братья-сестры» оказалось даже больше, чем у родителей и детей. 

Это подтверждает, что человек наследует от семьи не только гены, которые могут определять риск развития кариеса, но и бактерии. А именно от состава микробиоты ротовой полости — того, насколько активно там размножаются кариесогенные бактерии Streptococcus mutans, достаточно ли там лактобактерий и других «полезных» микробов, — в том числе зависит вероятность разрушения зубов. Так что и в этом смысле некоторые люди получают фору по части устойчивости к кариесу. 

Правда, в отличие от генов, управлять которыми человек (пока) не в состоянии, на микробиоту можно попробовать повлиять своим поведением: ее состав связан не только с тем, с кем вы живете, но еще и с тем, где вы живете, и, в какой-то степени, — с тем, что вы едите. В частности, поэтому стоматологи рекомендуют есть больше пищевых волокон и ненасыщенных жиров и меньше — простых углеводов.

Так стоит ли чистить зубы или можно довериться генам? 

Может показаться, что, поскольку развитие кариеса во многом предопределено генетикой, то тратить много времени и средств на гигиену ротовой полости не имеет смысла: если с генами повезло, то зубы и так будут здоровы, а если не повезло — то в любом случае развалятся, а ежегодный поход к стоматологу позволит возместить потери. Но не все так просто. 

Дело в том, что эффект от некоторых генов проявляется лишь при определенных условиях. Например, на активность гена MMP20 влияет концентрация фтора в ротовой полости. А некоторые варианты этого гена запускают разрушение амелогенина, одного из белков эмали. Получается, что плохая гигиена только усиливает влияние «неудачной» наследственности. А значит, тот, кому достались «вредные» гены, должен не расслабляться, а еще больше внимания уделять чистке зубов! 

Кроме того, у многих людей с повышенным наследственным риском кариеса во рту оказывается больше «кариозных» бактерий. Пока до конца неясно: то ли определенные полиморфизмы способствуют их размножению, то ли наличие бактерий как-то помогает проявиться «вредным» генам. В любом случае, стоит бороться с этими бактериями: очищать язык механически при каждой чистке зубов, специальным скребком или зубной щеткой, а между приемами пищи ополаскивать рот простой водой. Вариант для тех, кто готов пойти дальше ради борьбы с кариесом: после приема пищи «почистить» поверхность зубов, десен и языка (если с собой нет щетки, можно просто указательным пальцем, периодически ополаскивая его водой). Антибактериальные ополаскиватели ученые рекомендуют только в крайних случаях — чтобы у микробов не развилась к ним устойчивость. 

И поскольку перечень генов, влияющих на развитие кариеса, еще не полон, а генетические тесты пока не стали настолько распространенными, чтобы каждый мог узнать о своих повышенных рисках, тщательную гигиену лучше соблюдать всем. Но есть признаки, по которым можно определить повышенную уязвимость зубов — ваш стоматолог может заметить их и порекомендовать дополнительный уход:

• «неблагоприятная» форма зубов, которая способствует накоплению налета внутри бороздок на жевательной поверхности — фиссур, что может ускорять размножение бактерий; 
• белые пятна на зубах, похожие на мел. Они непрозрачные, яркие, иногда еще бывают бело-коричневыми или становятся коричневыми со временем. Такие пятна указывают на то, что эмаль имеет изначально неправильную структуру и повредилась еще при формировании зубного органа внутри костной ткани; 
• липкая, вязкая слюна, белый пенистый налет в уголках рта; 
• сухость во рту — ксеростомия.

«Людям с уязвимой эмалью можно использовать реминерализующие препараты: ополаскиватели, гели, специальные индивидуальные реминерализующие капы. Они позволяют насытить эмаль минеральными компонентами, сделать ее более прочной, стабилизировать ее структуру. Но главное, конечно — взяться за гигиену полости рта, сделать так, чтобы она была максимально качественной», — говорит Андрей Лавров, врач-стоматолог, основатель клиники Smile Atelier. 

Правда, качественной гигиену сделать непросто. Например, в этом мета-анализе ученые не нашли доказательств эффективности самостоятельного использования зубной нити — и, более того, даже профессиональной чистки зубов. Врач-стоматолог Kandinsky Clinic Ирина Ерофеева комментирует это так: и профессиональная чистка, и очищение межзубных промежутков могут быть бесполезными, если к ним неправильно подходить. 

«Нужно один раз сходить к стоматологу и попросить показать, как пользоваться зубной нитью, ершиками или ирригатором, — советует она. — Что касается профессиональной гигиены, она [тоже] нужна. Я своим пациентам рекомендую ее делать два раза в год. У всех разный состав слюны, и у некоторых людей быстро образуется зубной камень, который уже самостоятельно не уберешь. Но если все остальное время не следить за зубами, конечно, это не спасет от кариеса. Чистить зубы надо ежедневно, утром и вечером — иначе биопленка превращается в плотный налет, который уже не так-то просто убрать».