В 2018 году в Европе и США зафиксирована самая массовая вспышка кори за последние тридцать лет — почти 100 000 человек переболели, из них семьдесят четыре умерло от осложнений. Почти 50 000 заболевших — на Украине. В России ситуация лучше, но также счет пошел на тысячи. Основной причиной считается низкий уровень вакцинации населения.

Корь очень легко распространяется: если вы не привиты и живете в многоэтажном доме, где есть больной, то шансы заболеть для вас очень высоки даже без прямого контакта. Общая вентиляция, лифт, подъезд — вирусы кори могут жить в окружающей среде часами, а контакт с ними для непривитого практически всегда приводит к заражению. Прививка от кори — единственный шанс защититься.

Массовая вакцинация позволила нам почти забыть не только о кори, но и о краснухе, дифтерии, коклюше, ветрянке, паротите (та самая «свинка»). Сегодня россияне чаще сталкиваются с инфарктами, инсультами и онкологией, чем с заболеваниями из этого списка.

Массовая вакцинация создала волшебный кокон вокруг нас, который защищает от инфекций. Ученые называют это явление «коллективным иммунитетом», и когда он появляется в какой-то популяции, то инфекции, которыми раньше болели тысячи людей, не показывают носа. Даже у непривитых людей весьма мало шансов их подцепить. Но почему отлаженный механизм дал сбой?

Инфекции возвращаются

У вспышек инфекционных заболеваний в развитых странах есть две основные причины — внешняя и внутренняя.

Внешняя причина связана с массовыми миграциями людей из регионов, где медицина находится в зачаточном состоянии. В Россию едут мигранты из Средней Азии, в Европу — из Северной Африки, в США — со всего мира. Часто это люди, которые имели очень ограниченный доступ к медицинской помощи, и уж точно не проходили полный курс вакцинации в детстве.

Если они приезжают нелегально, то не проходят медицинский контроль и не получают доступа к медицинской помощи — и в своем «багаже» везут инфекции, которых в развитых странах не было десятилетиями.

Внутренняя причина связана с беспечностью жителей развитых стран. Тот самый коллективный иммунитет, который защищал все население вне зависимости от того, привиты именно вы или нет, сыграл против нас. Несколько поколений выросли без эпидемий и вспышек детских болезней. Довольно быстро миллионы людей перестали бояться заболеть и начали отказываться от прививок.

Кто-то считает, что никаких инфекций нет и не было, кто-то думает, что переболеть коклюшем или корью не слишком опасно, некоторые отказываются от прививок по религиозным соображениям, а кто-то верит заговор фармакологических компаний. Причин много, но результат, так или иначе, один — мы больше не прививаем достаточное количество людей, чтобы забыть об эпидемиях. В мире есть несколько сильных антинаучных движений — и антивакцинаторщики, вероятно, впереди всех.

После вспышек кори в США и Европе власти начали активную кампанию в поддержку вакцинации, но, по сути, повлиять можно только на детей — запретить им ходить в школы или детские сады без прививок. А что делать с миллионами взрослых? Проверять их истории болезни? Заставлять сдавать кровь на антитела к основным инфекциям? Это сложно осуществить, а еще сложнее найти на это деньги.

Судя по всему, массовая вакцинация больше не работает так эффективно, как еще двадцать лет назад. Из рутинной истории с неприятными уколами в детской поликлинике она медленно трансформируется в персональный квест по прокачке собственного иммунитета исходя из текущей ситуации с инфекциями в месте, где вы живете, вашей медицинской истории, привычек, хобби и планов на жизнь и финансовых возможностей.

Календарь прививок

В России большинство людей прививаются в детстве — Минздрав прописал это в Национальном календаре прививок. По нему детей бесплатно вакцинируют по определенному расписанию, начиная с первых дней жизни в роддоме и заканчивая ревакцинацией от туберкулеза, полиомиелита, дифтерии и столбняка в 14 лет.

Про вакцинацию взрослых в календаре сказано совсем немного — им необходимо прививаться от столбняка и дифтерии каждые десять лет и сделать прививки от гепатита В, кори и краснухи, если это не было сделано ранее. Ежегодная бесплатная прививка от гриппа делается не всем, а только тем, у кого выше риск заболеть (медработники, коммунальщики, работники транспорта, учащиеся) или у кого выше риски осложнений (беременные и пожилые люди старше 60 лет).

Каждая новая вакцина в календаре прививок — это многомиллионные затраты фонда ОМС на закупку препаратов и обучение медицинского персонала. Поэтому, если мы сравним российский календарь вакцинации с рекомендациями Центра по контролю за заболеваниями США (CDC), то увидим два важных отличия.

Во-первых, детский календарь прививок в США гораздо больше, чем в России. Американцы также прививаются от:

• гепатита А;
• менингококковой инфекции;
• гемофильной палочки;
• ротавирусной инфекции;
• вируса папилломы человека;
• ветряной оспы.

Во-вторых, в США есть отдельный «взрослый» календарь прививок, который также значительно больше нашего. Этот документ рекомендует прививать взрослых от столбняка, дифтерии, кори, паротита, краснухи, ВПЧ, пневмококковой инфекции, менингококковой инфекции, гемофильной палочки, гепатитов А и В, вируса Зостер (опоясывающего лишая) и, конечно, ежегодно прививаться от гриппа всем. Для каждой инфекции выделены свои группы риска, рекомендованная возрастная группа или частота ревакцинации.

Экспертная вакцинация

В России есть и другая проблема. Очень часто мы сами не знаем, от чего нас прививали, привили ли до конца и выработал ли наш организм достаточный иммунный ответ на вакцину.

Распространенная ситуация: информация о прививках записана в медицинской карте, карта в детской поликлинике, детская поликлиника, например, в Чите, а вы уже лет двадцать как живете в Москве и не ходите по врачам. Поэтому даже с инфекциями, которые включены в наш календарь прививок, может быть два варианта развития событий, которые приведут к нежелательным результатам.

Во-первых, вас могли привить по полному календарю прививок, но ваш организм отреагировал недостаточно активно и иммунный ответ оказался слабым. Прошло десять или двадцать лет и защитный уровень антител упал так, что не сможет защитить вас от какой-то инфекции.

Во-вторых, вас могли просто не привить. Вы болели или прогуляли, терапевт по каким-то, одному ему видимым причинам, дал вам медицинский отвод. В результате какие-то прививки у вас отсутствуют, а вы об этом даже не подозреваете.

Некоторые врачи-инфекционисты используют в своей работе термин «экспертная вакцинация». Они оценивают текущий статус вакцинации пациента и рекомендуют конкретные действия, чтобы максимально полно защититься от инфекционных заболеваний.

Начать имеет смысл с выполнения рекомендаций национального календаря для взрослых — вакцинацию от столбняка и дифтерии необходимо повторять каждый десять лет, но наши врачи редко вспоминают об этом, так что можно смело идти к терапевту в районную поликлинику и бесплатно делать эти прививки по полису ОМС.

Дифтерия по-прежнему встречается очень редко, а вот столбнячная палочка живет в больших количества в земле, и если наступить на даче на гвоздь или уколоться острой палкой, то шанс заболеть довольно высокий. Смертность от столбняка даже при лечении достигает 50%, поэтому это очень нужная прививка.

На втором этапе имеет смысл сделать те прививки, которые по умолчанию не включены в наш календарь сейчас или не были включены до недавнего времени. К ним относятся вакцины от:

• менингококковой инфекции;
• пневмококковой инфекции;
• гемофильной палочки;
• ротавирусной инфекции;
• вируса папилломы человека;
• гепатита А;
• ветряной оспы;
• вируса Зостер;
• гриппа.

Почему в России от этих инфекций не прививают массово или начали недавно?

В нашей стране считается, что риск заразиться менингококковой инфекцией или гемофильной палочкой достаточно низкий, а значит, и прививаться нет смысла. Врачи в США считают иначе — несмотря на редкость, заражение любым из этих патогенных микробов приводит к очень серьезным последствиям. Все они могут вызвать пневмонию или менингит, а смертность даже при своевременном лечении достигает 15%.

Два года назад в отечественный календарь прививок включили вакцинацию от гемофильной палочки, но только для детей из групп риска (с пониженным иммунитетом, например, болеющих ВИЧ).

Гепатит А, ротавирусная инфекция не считаются опасными заболеваниями: даже если вы заболеете, то при правильной медицинской помощи смертельные случаи или вред для здоровья практически исключены. В США, опять же, подход немного другой — гепатит А и ротавирусная чаще всего передаются алиментарным путем (с пищей или водой) при несоблюдении норм санитарии и гигиены. Вы можете отдыхать в каком-то богом забытом месте, подцепить ротавирус вместе с уличной едой или выпив сырой воды, а потом провести неделю в стационаре из-за обезвоживания. Если ротавирусом заболеет маленький ребенок, то все будет еще серьезнее — без медицинской помощи он может впасть в кому от обезвоживания за сутки.

Вирус папилломы человека (ВПЧ) — сравнительно новая вакцина, которая защищает нас не от клинических проявлений инфекционного заболевания (которых у ВПЧ может и не быть), а от онкогенного действия вируса. Всего существует больше 100 типов вируса и он распространен очень широко — большинство людей заражаются им вскоре после начала половой жизни. Два типа вирусов — 16 и 18 — оказались причиной 70% случаев рака шейки матки, второго по распространенности вида рака среди женщин, живущих в развитых странах. Онкогенных типов вируса довольно много, на данный момент есть вакцина, которые защищает от девяти типов — 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 и 58. ВОЗ рекомендует делать вакцинацию девочкам 9–14 лет, так как она особенно эффективна, если заражение вирусом еще не произошло. В Москве прививку, согласно рекомендациям ВОЗ, включили в прививочный календарь четырехвалентную вакцину, которая защищает от четырех типов вируса, но остальные регионы пока не могут позволить себе эти закупки. В США же учитывают, что вирус может также вызывать рак заднего прохода, вульвы, влагалища, полового члена и ротоглотки. CDC дает такие рекомендации:

• прививать и мальчиков, и девочек, начиная с девятилетнего возраста;
• увеличить возрастные границы для вакцинации и рекомендует прививать женщин до 26 лет, а мужчин до 21 года, если рутинная вакцинация не была проведена ранее.

Американцы используют вакцину, которая включает в себя антигены ко всем девяти штаммам от ВПЧ. В России она пока не зарегистрирована и официально привиться ей невозможно.

Разница в рекомендациях ВОЗ и CDC связана с тратами. Несмотря на то, что ВПЧ может вызывать рак у мужчин, распространенность этих видов рака довольно низкая, поэтому в целом затраты для бюджета будут значительными, а защищена будет небольшая группа в общей популяции. Система здравоохранения США позволяет себе такие затраты, в отличие от многих других стран.

Похожая ситуация с вакциной от гриппа — ВОЗ рекомендует прививаться всем и делать это ежегодно, но в нашей стране деньги на это есть только в московском бюджете. Регионы бесплатно вакцинируют только находящихся в группе риска — беременных, детей, учащихся, медицинских работников и военных. Отечественные вакцины делают несколько фармкомпаний, и по состоянию на 2018 год только одна из них, «Ультрикс», соответствовала рекомендациям ВОЗ по штаммовому составу — в ней содержалось по 15 микрограмм каждого штамма инактивированного вируса. Остальные отечественные вакцины рекомендациям не соответствовали, при этом в некоторые были добавлены дополнительные иммуностимулирующие препараты, чья эффективность на международном уровне не доказана. С импортными вакцинами, которые полностью соответствуют требованиям ВОЗ, в прошлом году были большие сложности, поскольку государство их не закупало, а небольшие частные партии разошлись практически за несколько недель в частных клиниках. Выбирая вакцину, лучше всего ориентироваться на соответствие ее состава рекомендациям ВОЗ. Для сезона 2019–2020 года они уже даны, вакцина должна содержать следующие штаммы:

• an A/Brisbane/02/2018 (H1N1)pdm09-like virus;
• an A/Kansas/14/2017 (H3N2)-like virus;
• a B/Colorado/06/2017-like virus (B/Victoria/2/87 lineage); and
• a B/Phuket/3073/2013-like virus (B/Yamagata/16/88 lineage).

Штаммовый состав каждой вакцины указан в инструкции, в разделе «Состав». Инструкцию можно найти в интернете.

Делать прививки можно только в медицинских учреждениях, врач не имеет права сделать их у вас дома, и вы точно не можете делать их самостоятельно. Вакцинировать от всех этих инфекций придется платно, так как они не включены в национальный календарь. Это довольно дорогое удовольствие — большая часть препаратов импортного производства, поэтому полный набор может стоить несколько десятков тысяч рублей.

Прививок много, поэтому имеет смысл пойти на прием к инфекционисту, а не к терапевту, чтобы построить график вакцинации с учетом сочетаемости препаратов, ваших хронических заболеваний, истории болезни и других обстоятельств. Кроме того, каких-то препаратов может не быть в клинике и их будут специально заказывать.

Титры антител

Сделав все базовые прививки по отечественному календарю и дополнив их зарубежными рекомендациями, можно проверить уровень антител к тем инфекциям, от которых прививки должны были быть сделаны.

Корь, краснуха, паротит, коклюш, гепатит В и другие болезни — с этим запросом лучше тоже идти к инфекционисту, который подготовит направление на анализы по всему списку, а потом поможет разобраться с референсными значениями в результатах анализов. Кстати, для некоторых болезней инфекционисту достаточно будет только факта, что вы ими болели — например, после кори развивается стойкий пожизненный иммунитет.

Если по результатам анализов уровень каких-то антител недостаточный — нужна ревакцинация. Для некоторых инфекций достаточно будет одной «бустерной» дозы, а для каких-то придется повторно делать весь курс вакцинации.

Туристические прививки

Отдельной строкой идут прививки, которые нужно делать, если вы собираетесь в путешествие. Время от времени Роспотребнадзор сообщает о вспышках инфекций за рубежом, но наиболее адекватным и оперативным источником остается сайт CDC, который дает детальную информацию по разным странам. Если вы едете не в Европу или Северную Америку, то речь идет о довольно опасных заболеваниях — малярии, желтой лихорадке, тифе, бешенстве или энцефалите. Против каждого из них есть специфическая профилактика, которая значительно снижает риски заразиться и заболеть.

Вакцины и специальные препараты доступны далеко не во всех частных и государственных клиниках, а организму требуется не менее месяца, чтобы выработать устойчивый иммунитет к большинству возбудителей, поэтому прививки нужно делать заранее.

Кроме того, CDC сообщает о вспышках особо опасных инфекций и карантине на определенных территориях. Это может быть предупреждение о вспышка лихорадки Эбола или Марбург, или других ситуациях, связанных с инфекциями и угрожающих жизни и здоровью туристов.

Краткое руководство к действию

1. Чтобы защитить себя, нужно сделать три базовые вещи:

• доделать все необходимые прививки по отечественному календарю вакцинации;
• сделать прививки, которые рекомендует Центр по контролю за заболеваниями США;
• проверить антитела по уже сделанным в детстве прививкам. Cкорее всего, по ряду заболеваний потребуется ревакцинация.

Все это нужно делать под контролем инфекциониста — он составит необходимый именно вам список прививок.

2. Особое внимание к профилактике инфекций нужно уделить тем, кто путешествует по экзотическим странам. Корь — далеко не самое серьезное, чем там можно заразиться.

3. Информацию об эпидемической ситуации в конкретной стране лучше брать на сайте CDC, а к поездке готовиться заранее — вакцину от желтой лихорадки в обычной поликлинике не хранят, а организму нужен месяц, чтобы выработать иммунный ответ.