В рубрике «Лучшее в телеграме» Reminder рассказывает о самых интересных и полезных телеграм-каналах о здоровье, психологии и саморазвитии.

«О прививках без истерик» — телеграм-канал медицинского переводчика Елены Савиновой, в котором собрана, наверное, самая полная информация о вакцинации от ковида и более старых, но не менее опасных болезней, от менингита до рака. Причем в блоге соблюден баланс между прививочной практикой (ответ на вопрос, защищает ли прививка от пневмококковой инфекции от ковида) и теорией (серия постов о том, как правильно оценивать эффективность вакцины). 

Вне блога Елена также рассказывает о своих публикациях в СМИ: о вакцине «КовиВак» — в Esquire, обо всем, что нужно знать о прививках взрослым и детям — в «Медузе». А еще она соучредитель некоммерческой организации «Коллективный иммунитет», цель которой — искоренить в России болезни, которые можно предотвратить вакцинацией. Канал «О прививках без истерик» всегда пишет о главных новостях проекта. Например — о создании оптимального календаря прививок для детей и взрослых — такого, чтобы вы получили все нужные вакцины и при этом не ходили в поликлинику лишний раз.

Вот несколько полезных постов: о безопасности вакцин, вакцинации аллергиков и, конечно же, о том, чем прививаться в России от ковида, какие есть противопоказания и сколько людей после этого все равно заразятся коронавирусом. 

О гарантиях безопасности вакцины

«А вы подпишете мне документ, что даете стопроцентную гарантию безопасности вакцины?»

Однажды в мой ФБ-паблик прислали шаблон документа (ссылка на документ. — Reminder). Что с ним не так? Почему все-таки ни медработники, ни система здравоохранения в целом не могут дать гарантий, что вакцинация будет безопасной? Однажды о гарантиях уже написала Антонина Обласова. Я добавлю немного своих аналогий.

Я преподаю немецкий язык с 2007 года, в том числе готовлю учеников к сдаче экзаменов. Когда ученики или их родители заводят разговор в духе: «Какие вы даете гарантии?» — я просто даже не начинаю с ними работу, потому что это верный признак людей, которым все вокруг должны, а сами они для результата стараться не собираются. Для результата я сделаю все, что зависит от меня: буду проводить занятия по расписанию, готовиться к ним, проверять домашнее задание, составлять план урока так, чтобы уделить больше всего внимания тем аспектам, которые тяжело человеку даются, — однако все это не гарантия того, что ученик будет ответственно относиться к урокам, не пропускать их, работать на них и выполнять домашнее задание. Не говоря уже о том, что на экзамене человек может просто переволноваться, думать о терзающих его в данный момент проблемах, он может опоздать на экзамен, не выспаться перед ним, сидеть голодным и так далее, что в конечном итоге скажется на результате. Если вы читаете, что какой-либо преподаватель или школа дает гарантию сдачи экзамена, да еще и на определенный балл, то вы столкнулись с чем угодно: 1) это пустое маркетинговое заявление, за которым ничего не стоит, 2) это преподаватель без опыта работы, но зато с самомнением, 3) это поставщики услуг черного рынка, когда экзамен сдадут за вас или просто купят хороший результат, — но только не с гарантией сдать экзамен на определенный балл, да и сдать его вообще.

Точно так же, на мой взгляд, когда медработник заявляет, что он дает стопроцентную гарантию безопасности и эффективности какой бы то ни было терапии, это верный признак непрофессионала или очковтирателя или же и того, и другого сразу.

В нашей жизни не бывает никаких гарантий. Даже гарантийные письма страховых компаний, являющиеся всего лишь финансовой гарантией, отнюдь не означают, что страховая компания в итоге заплатит. Ожидать гарантий — это значит быть не взрослым человеком, несущим ответственность за свою жизнь и свои решения и принимающим случайность этого мира, а человеком, которому все должны. Трехлетний ребенок в том, что он споткнулся, обвиняет скамейку, попавшуюся ему на пути (впрочем, мой младший сын, которому четыре, тоже недавно заявил, что в том, что он ударился о ножку стола, виноват именно стол). Пятилетний ребенок уже способен осознать, что когда бежишь, надо смотреть под ноги. Когда я читаю претензии к врачам, что они, дескать, не способны дать гарантии безопасности вакцин, я представляю себе таких милых пузатых трехлетних детишек.

Ссылка.

О вакцинации аллергиков и атопиков. Личный опыт

Благостные длинноюбые дамы, устраивавшие мне кибербуллинг, в числе прочего предполагают, что я ненастоящая и за меня пишет сотрудник фармацевтической компании, другие — что настоящая, но у меня нет детей, третьи — что дети у меня есть, но все больные-перебольные и что-де не зря у нас были проблемы с назначением прививок: дескать, бедные врачи пытались наставить меня на путь истинный, а я, нерадивая мать, настаивала на своем.

О боже, да, мои дети и я — аллергики и атопики, а у меня еще и астма. Невероятно страшные недуги, особенно астма, которая позволяет мне бегать лыжные и ездить веломарафоны. Буду считать, что дамы просто мне завидуют. Как бы этого кому-то ни хотелось, но с вакцинацией все это никак не связано. Моя родная сестра, с которой у нас два года разницы, не имеет ни аллергии, ни астмы, ни атопичной кожи, при этом прививали нас одинаково. Просто мне в плане аллергии повезло меньше, и, видимо, склонность к аллергии досталась моим детям по наследству.

В этом посте я не буду вдаваться в теорию вакцинации аллергиков и атопиков, а сконцентрируюсь на практике по двум причинам: во-первых, об этом уже написано (ссылки дам ниже), а во-вторых, нередко читателям хочется узнать именно личный опыт, которого у меня в избытке.

Вы как аллергик прививаетесь? Своих детей-аллергиков прививаете?

Разумеется, прививаюсь и прививаю детей по графику и сверх национального календаря. Постоянные читатели блога уже наверняка это знают, поэтому отвечаю для новых.

Вы как-то готовитесь к вакцинации? После нее что-нибудь особенное делаете?

Нет, никак не готовимся и никаких манипуляций после не делаем, не пью сама и не даю детям антигистаминные и какие-либо другие препараты специально перед прививкой. Если прививка накладывается на сезон цветения «наших» растений и приходится принимать лекарства, то прививка получается на фоне этих лекарств, но специально ради прививки мы никакие лекарства не принимаем. К сожалению, профилактический прием антигистаминных препаратов не способен ни предотвратить анафилактическую реакцию, ни как-либо на нее повлиять.

Единственно я бы порекомендовала в младенческом возрасте разнести по времени ввод новых продуктов в рацион и вакцинацию, чтобы в случае аллергической реакции точно знать, на что именно она возникла — на новый продукт или на вакцину. Причем разнести в пользу вакцинации: лучше сначала привиться, а затем вводить новый продукт.

Сделаю небольшое отступление. При истинной анафилактической реакции поможет только адреналин. Вообще это моя особенная боль как аллергика: попадавшиеся мне бригады СМП всегда (за исключением единственного случая из пары десятков) вводили при анафилактических реакциях все что угодно, но только не положенный по протоколу адреналин, являющийся препаратом выбора. Складывается впечатление, что была бы в укладке ослиная моча — и ее бы вводили. Дополняется все это отсутствием в РФ зарегистрированного адреналина в шприц-ручке. Поэтому, увы, друзья, но если вы аллергик или у вас ребенок-аллергик со склонностью к анафилактическим реакциям, то помимо вакцинации, в свои руки нужно взять еще и вопрос с адреналином: либо купить за границей EpiPen, либо посоветоваться с лечащим аллергологом, что делать, если купить шприц-ручку за границей нет возможности.

Вы делали анализы на компоненты вакцин?

Нет, к сожалению, ценности у такого анализа нет. Диагноз аллергии на компонент вакцины ставится постфактум, только если были клинические проявления. Кстати, анализы на аллергию к стоматологическим анестетикам тоже бессмысленны. Если вас заставляют такие делать, идите из этой клиники/от этого врача прочь.

Ссылка.

О российских вакцинах от ковида. Какую выбрать?

Простой капитанский пост

В России зарегистрировано три вакцины от ковида: векторная «Спутник V», пептидная «ЭпиВакКорона» и инактивированная «КовиВак». Кому-то бывает сложно выбрать вакцину. Как по мне, все довольно просто.

Для «Спутника V» в Lancet опубликованы результаты фазы 1/2 и предварительные результаты фазы 3 (об этом я писала в своей статье в Esquire). Для «ЭпиВакКороны» — вызывающие вопросы результаты фазы 1/2 в журнале «Инфекция и иммунитет». Для «КовиВака» — вообще ничего.

Поэтому я не вижу никакого смысла откладывать вакцинацию в попытке угнаться за перламутровыми пуговицами, которые еще и могут оказаться обычными стекляшками. Из трех российских вакцин в данный момент лучше привиться «Спутником».

Конфликта интересов не имею, да и вообще я точу зуб на Центр Гамалеи, который игнорирует мои письма с вопросами.

Ссылка.

О противопоказаниях. Можно ли детям, беременным и кормящим прививаться от ковида?

Детский возраст, беременность и грудное вскармливание указаны в противопоказаниях инструкций к российским вакцинам от ковида. На этом можно было бы и закончить, однако есть нюанс.

Это дань традиции российских инструкций. Есть три состояния:

1. препарат проверили на конкретной группе испытуемых (например, беременных и кормящих), и он оказался эффективным и безопасным;
2. препарат проверили на этой группе испытуемых, и он оказался неэффективным и/или небезопасным;
3. препарат не проверяли на этой группе испытуемых.

В первых двух случаях понятно: в первом беременные и кормящие идут в показания, во втором — в противопоказания. Большинство препаратов на беременных и кормящих не проверяют, и в этом случае в зарубежных инструкциях эти состояния НЕ указывают в разделе противопоказаний, а просто пишут в разделе для беременных и кормящих о том, что препарат на этой группе не изучали. В России из соображений от греха подальше нередко записывают беременность, кормление, детский возраст и хронические заболевание как противопоказание и в третьем случае. Это не значит, что вакцина опасна для всех этих людей.

Несмотря на то, что в СМИ заявлялось о клинических испытаниях российских вакцин на детях, информации об этом в российском и американском реестре клинических исследований я не нашла. С беременными и кормящими — аналогично. А вот испытания зарубежных вакцин на беременных проводятся (записи в американском и европейском реестре), в том числе обсервационные, то есть рандомизированные плацебо-контролируемые исследования вакцины на беременных еще не завершены, но беременных уже прививают и затем наблюдают за ними. Также в европейском и американском реестре есть записи об испытаниях вакцин от ковида на детях.

В случае с грудным вскармливанием стоит обратить внимание на рекомендации Ассоциации по поддержке и культурным и научным исследованиям грудного вскармливания (APILAM), которая ведет сайт e-lactancia: «Крайне маловероятно, что какие-либо из компонентов вакцин от ковида могут выделяться с грудным молоком, и даже если бы это могло произойти, они все были бы переварены в желудочно-кишечном тракте ребенка, находящегося на грудном вскармливании. Разумно сделать вывод о том, что если сам ковид не требует отмены грудного вскармливания, то и вакцина от ковида тем более совместима с грудным вскармливанием, поскольку в ней нет живого вируса».

Также рекомендую прочесть пост Антонины Обласовой в «Инстаграме».

Пост для того, чтобы вы приняли эту информацию к сведению. Не является призывом к какому-либо действию. Отвечать на вопросы и запросы «посоветуйте, пожалуйста, лично мне« и «что бы вы сделали на моем месте» не буду.

Ссылка.

О количестве привитых, которые могут заболевать ковидом

Предполагать, сколько привитых может заболеть ковидом, только на основании значения эффективности неправильно. Если вам лень вникать в небольшое обоснование с формулами, вы можете сразу прочитать то, что снизу выделено жирным. Как вы, вероятно, помните, формула для вычисления эффективности в общем виде такая:

эффективность = (1 – какое-то отношение рисков)

Это будет десятичная дробь. Если нужны проценты, то просто умножаем на 100:

эффективность = (1 – какое-то отношение рисков) * 100

Отношение рисков — это отношение риска, шанса или инцидентности у привитых к риску, шансу или инцидентности у непривитых. О том, какие конкретно риски и инцидентность бывают, я писала ранее (1, 2, 3). Назовем эти разные типы риска/инцидентности общим словом rate. У группы вакцины это будет vax rate, у группы плацебо — placebo rate.

Отношение рисков = vax rate / placebo rate

При этом:

отношение рисков = 1 – эффективность

Подставим вместо отношения рисков vax rate / placebo rate:

vax rate / placebo rate = 1 – эффективность

Мы хотим узнать, сколько привитых могут заболеть ковидом, то есть vax rate:

vax rate = (1 – эффективность) * placebo rate

Как вы видите, это зависит не только от эффективности, но еще и от риска/шанса/инцидентности заболевания у группы плацебо, то есть рассчитать долю/число заболевших в группе привитых только на основании значения эффективности попросту невозможно. Да и не нужно.

Теперь совсем на пальцах. Сначала подставим в выражение, где слева только vax rate, значение эффективности 0,9, или 90 %. Тогда:

vax rate = 0,1 * placebo rate

Очевидно, что чем выше этот риск/шанс/инцидентность в группе плацебо, тем выше то же самое в группе вакцины. Подставим уже в это выражение значение placebo rate 0,5. Тогда:

vax rate = 0,05

То есть если мы изучали эффективность вакцины в предотвращении заболевания с симптомами, то в группе вакцины заболел каждый двадцатый (при расчете эффективности через относительный риск).

Теперь подставим в то же выражение значение placebo rate 0,9. Тогда: 

vax rate = 0,09

То есть заболел примерно каждый одиннадцатый (при расчете эффективности через относительный риск). Разница между каждым одиннадцатым и каждым двадцатым очевидна. Чисто математически же при значении эффективности 90% vax rate может принимать любое значение от 0 до 0,1 (в зависимости от placebo rate). Надеюсь, теперь понятно, почему мы не можем просто брать значения эффективности и с опорой только на него пытаться прикидывать потенциальное число заболевших среди привитых.

А как тогда правильно?

Правильно не изобретать велосипед, а читать исследования эффективности вакцины и получать интересующие значения оттуда. Так, из предварительных результатов третьей фазы клинических испытаний «Спутника» мы узнаем, что в группе вакцины заболело 16 человек из 14 964 (с медианным временем наблюдения 48 дней), или примерно каждый тысячный. Но да, время наблюдения небольшое.

Еще интереснее независимые исследования в реальных условиях (effectiveness). Их уже немало, и проще всего обратиться к списку на UpToDate. Правда, во всех этих работах исследуется эффективность только вакцин Comirnaty и Vaxzevria. Об исследованиях effectiveness у «Спутника» я не знаю (искала, но не очень тщательно).

Ссылка.