«Если вы стали сильнее уставать при привычной нагрузке — это повод проверить железо»

Усталость — пожалуй, уже привычное состояние современного человека в мегаполисе. Но иногда она настораживает: например, если раньше вы легко могли пробежать 7–10 км в хорошем темпе, а теперь несколько тренировок подряд начинаете уставать на третьем.

Если режим остался прежним, а сил резко стало меньше, причиной может быть дефицит железа. Без этого элемента гемоглобин не может связывать кислород и переносить его по организму. В результате страдают мышцы и мозг: снижаются выносливость на тренировках и концентрация внимания. В сети можно встретить совет, что в таких случаях нужно сдать анализ на ферритин — белок, который связывает «запасы» железа.

Но на практике все сложнее: во врачебном сообществе нет консенсуса, какие именно анализы сдавать и на какие границы нормы ориентироваться. Мы обсудили тонкости диагностики дефицита железа с терапевтом клиник DocMed Дмитрием Василенко.

Про усталость и другие признаки железодефицита

— Сейчас можно часто встретить совет, что при сильной усталости стоит «проверить железо». Как понять, что пора не просто отдохнуть, а сходить к врачу?

— Лучше ориентироваться не на общие советы в интернете, а на изменения в собственном состоянии. Если вы всегда утомлялись после тяжелой тренировки или напряженной рабочей недели, то это нормально. Но если раньше без проблем бегали час, а теперь через 15 минут появились головокружение, тошнота и одышка, — это повод для обследования.

Важен контекст: повышенная усталость может быть следствием бессонницы, тревожного или депрессивного расстройства, болезни щитовидной железы, поствирусного синдрома или гипотонии (пониженного артериального давления — Reminder). Я сначала исключаю эти причины. Для этого проводится осмотр и измеряется артериальное давление, назначается общий анализ крови. При анемии дополнительно исследуют ферритин и объем эритроцитов. 

— В какой доле случаев при усталости проблема именно в низком уровне железа?

— Точной статистики нет. Около 40% женщин репродуктивного возраста имеют латентный дефицит железа, но далеко не у всех он проявляется. Многие пациенты с низким ферритином чувствуют себя хорошо, а те, кто жалуются на слабость и апатию, зачастую имеют нормальные уровни ферритина и гемоглобина. Поэтому усталость нельзя автоматически связывать с железодефицитом. Надо ориентироваться на лабораторные показатели и индивидуальный анамнез. Нужно установить причину: если человек испытывает необычную усталость, а анализы подтверждают анемию, это повод восполнять железо. Но если анализы в норме, стоит искать другие причины — недосыпание, депрессию, гипотиреоз, дефицит витамина B12, хронические заболевания, недостаточную физическую активность или наоборот перетренированность.

— Какие проблемы чаще всего маскируются под дефицит железа, но не являются им?

— Хроническая усталость нередко связана с недосыпанием, депрессией, тревожным расстройством, синдромом апноэ сна, гипотонией или побочными эффектами лекарств. Выпадение волос чаще бывает телогеновым (относящееся к телогену, фазе покоя жизненного цикла волоса, длящейся около 3-4 месяцев — Reminder), развивающимся после стресса, беременности или операции, а также при гормональных нарушениях. Макроцитарная анемия возникает при дефиците витамина B12, фолиевой кислоты или алкоголизме. Нормоцитарная анемия встречается при хронических заболеваниях и болезнях почек. Микроцитарная анемия может быть следствием талассемии — наследственного заболевания, которое иногда ошибочно принимают за железодефицит. Кроме того, у людей с латентным дефицитом нередко отсутствуют какие‑либо симптомы, а у больных с нормальным ферритином может быть выраженная слабость. Поэтому любую жалобу нужно рассматривать комплексно и не приписывать ее только уровню железа.

— А какие симптомы характерны именно для дефицит железа? 

— Железо нужно для синтеза гемоглобина и функционирования многих ферментов, поэтому его дефицит проявляется снижением доставки кислорода к тканям. Характерные симптомы:

• бледность, 
• быстрая утомляемость, 
• снижение выносливости, 
• учащенный пульс и одышка при привычных нагрузках, 
• головокружение, 
• головные боли, 
• холодовые ощущения в руках и ногах, 
• желание жевать лед, 
• нарушение сна, 
• синдром беспокойных ног, 
• могут ломаться и слоиться ногти, 
• выпадать волосы, 
• возникать воспаление языка (глоссит) и болезненные трещины в уголках рта (ангулярный стоматит), 
• некоторые пациенты отмечают снижение концентрации внимания и настроения.

Но многие люди имеют латентный дефицит железа и при этом чувствуют себя нормально, а выпадение волос и апатия чаще связаны со стрессом, гормональными нарушениями или дефицитом других микроэлементов.

— Как низкий уровень железа отражается на спортивных результатах? 

— При выраженной анемии и низком гемоглобине снижается кислородная емкость крови: сердце компенсирует недостаток кислорода учащенным ритмом, появляются одышка и снижение выносливости. Если спортсмен долго и регулярно тренируется и внезапно замечает, что не может поддерживать привычный темп, или частота пульса при тех же нагрузках значительно выше, это повод проверить общий анализ крови и ферритин.

Какие сдавать анализы и как их интерпретировать

— Чтобы подтвердить дефицит железа, достаточно сдать кровь на ферритин или нужны еще какие-то анализы? 

— Для оценки запасов железа самым важным маркером является сывороточный ферритин. Уровень гемоглобина и средний объем эритроцитов (MCV) по общему анализу крови помогают отличить железодефицитную анемию от других видов анемий. Дополнительные анализы — сывороточное железо, трансферрин, процент насыщения трансферрина железом, общая железосвязывающая способность, ретикулоциты — назначаются по необходимости для уточнения диагноза. Например, низкий MCV и низкий ферритин указывают на железодефицит, высокий MCV — на дефицит витамина B12 или фолиевой кислоты, нормальный MCV — на другие причины. Ретикулоциты отражают работу костного мозга: их повышение говорит о кровопотере, а низкое количество — о нарушении продукции. 

Для первичного скрининга обычно достаточно общего анализа крови и ферритина; остальные показатели определяют после консультации со специалистом.

— Нужно ли здоровым людям, которые себя хорошо чувствуют, регулярно следить за ферритином? 

— Нет. Принимать препараты железа «для профилактики» и регулярно сдавать ферритин без показаний не имеет смысла. Избыток железа вреден так же, как его недостаток: оно накапливается в тканях, в том числе, в мозге и может вызывать повреждения. Исключение — женщины с обильными менструациями, беременные и те, кто уже сталкивался с железодефицитом: им врач может рекомендовать периодические проверки. У мужчин и женщин после менопаузы дефицит железа встречается редко; при снижении гемоглобина у этих групп нужно исключать скрытую кровопотерю или серьезные заболевания.

— А как оценить кровопотерю при менструации? 

— Считается, что при нормальной кровопотере (около 80 мл за цикл) необходимость поменять прокладку возникает где-то раз в четыре часа. Если чаще — например, раз в два часа — это уже может говорить о повышенной кровопотере.

— Границы нормы по уровню ферритина — частый предмет споров. Как правильно интерпретировать результаты? 

— Нижняя граница в 15 нг/мл, принятая многими лабораториями, слишком низкая. В повседневной практике целевым уровнем считают 45–50 нг/мл. Если ферритин 20–25 нг/мл, запасы железа минимальны, и даже при нормальном гемоглобине организм работает на пределе. Уровни в середине нормы (например, 60 нг/мл) означают, что у организма есть запас. Однако слишком высокий ферритин может говорить о воспалении или перегрузке железом. Поэтому интерпретировать результаты должен специалист, учитывая симптомы, пол, возраст и сопутствующие заболевания. Нет смысла стремиться к максимально высокому ферритину без показаний.

— Есть ли функциональная разница в уровнях ферритина у нижней границы нормы и в середине? 

— Да. Уровень около 15-30 нг/мл указывает на то, что «склады пустеют»: организм еще поддерживает нормальный гемоглобин, но запасов почти нет. В этом диапазоне повышаются риски появления усталости, ломкости ногтей, выпадения волос и синдрома беспокойных ног. При ферритине 40-60 нг/мл запасов достаточно, и большинство людей не ощущает недостатка. Исследования показывают, что повышение ферритина с 20-30 до средних значений у некоторых пациентов уменьшает утомляемость, но не всем это нужно. Дальше тактика выбирается индивидуально: если человек чувствует себя хорошо при ферритине 35 нг/мл и не имеет симптомов, нет необходимости повышать уровень только ради цифры. Но если есть жалобы и ферритин у нижней границы, назначают лечение.

Как работать с дефицитом

— Предположим, человек с дефицитом железа готов потратить на его восстановление неограниченные ресурсы. Как правильно составить стратегию? 

— Стратегия всегда начинается с поиска причины дефицита. У женщин это чаще всего хронические кровопотери: обильные менструации, послеродовое состояние, доброкачественные опухоли матки, эндометриоз. В таких случаях совместно с гинекологом мы оцениваем объем кровопотери и при необходимости назначаем гормональную терапию или другие методы. Следующая группа причин — заболевания желудочно‑кишечного тракта: язвенная болезнь, гастрит, эрозии, инфекция Helicobacter pylori, целиакия, воспалительные заболевания кишечника, полипы или опухоли толстого кишечника, хронический геморрой. Пациенту рекомендуют гастроскопию, анализ кала на скрытую кровь, тесты на целиакию и при необходимости колоноскопию. У мужчин дефицит железа — всегда повод искать источник кровопотери и исключить серьезную патологию.

После устранения причин начинают пополнять запасы. Основа — полноценное разнообразное питание с достаточным количеством красного мяса, печени, рыбы, бобовых и зеленых овощей. Для усвоения железа важна адекватная функция желудка и кишечника, поэтому лечат гастрит, эрозии и инфекцию Helicobacter pylori.

— Какие выбрать добавки с железом — в какой форме его лучше употреблять, что должно быть написано на упаковке, где покупать? 

— Не стоит ориентироваться на биодобавки из магазинов: в них сложно контролировать дозу, они не проходят строгой проверки, а прием «на всякий случай» может привести к перегрузке. Предпочтительны аптечные лекарственные препараты, которые назначает врач. На упаковке должно быть указано количество элементарного железа в одной таблетке. Дозы более 100 мг элементарного железа в сутки не усваиваются лучше, потому что транспортные белки кишечника переносят ограниченный объем.

• Я обычно рекомендую препараты двухвалентного железа, так как трехвалентное хуже всасывается и требует перевода в двухвалентную форму; и тогда к нему могут добавлять витамин C. 
• Прием через день считается эффективнее: если железо пить ежедневно, организм снижает производство транспортных белков и усвоение падает.
• Препарат принимают натощак или за два часа до и после еды, запивая водой или соком, избегая молока, кофе и крепкого чая в этот период. 
• Витамин C из фруктов помогает, но специально покупать аскорбинку не обязательно.

Ни в коем случае нельзя пить железо бесконтрольно: избыток, как и недостаток, может нанести вред.

— В каких случаях назначают лекарственные формы железа, а в каких — капельницы? 

— Лекарственные формы различаются содержанием элементарного железа и переносимостью. Врач подбирает препарат индивидуально: если один вызывает тошноту или запоры, его меняют. Первая линия лечения — пероральные препараты. Внутривенное введение (капельницы) применяется только в особых ситуациях: при тяжелой анемии с гемоглобином <100 г/л, когда необходимо быстро поднять уровень, у беременных с выраженным дефицитом на поздних сроках, у пациентов, которые не переносят ни один из препаратов или у которых железо плохо всасывается из кишечника. Внутривенное лечение проводится в стационаре или амбулаторно под контролем врача, так как есть риск аллергических реакций и осложнений. Переливание крови (трансфузия) назначают еще реже — при тяжелой кровопотере или угрожающей жизни анемии.

— Как повысить усвояемость? Стоит ли переставать пить кофе перед приемом железа и после него? 

— Железо всасывается лучше натощак, но у некоторых пациентов прием на пустой желудок вызывает дискомфорт. В таком случае, можно принимать препарат вместе с легким приемом пищи, исключив продукты, которые мешают усвоению. Кофеин и танин из кофе и чая, а также кальций из молока и молочных продуктов связывают железо и препятствуют его всасыванию, поэтому кофе, чай, молоко и сыр лучше употреблять за два часа до или после приема препарата. 

— Какой по вашему опыту самый простой способ добавить больше железа в рацион? И правда ли, что вегетарианцы в зоне риска? 

— Самый эффективный источник — красное мясо, в котором железо находится в форме гемового комплекса и усваивается значительно лучше, чем из растительных продуктов. Желательно есть говядину, баранину или телятину минимум два раза в неделю. Другие животные источники — печень, субпродукты, рыба, морепродукты. Среди растительных продуктов железо содержат бобовые, гречка, кунжут, орехи и листовые овощи, но усваивается оно хуже. Если человек придерживается вегетарианства, ему следует регулярно контролировать ферритин и консультироваться со специалистом по питанию.

— Через какое время можно сдавать анализ на ферритин повторно? И что делать, если уровень железа не меняется? 

— Обычно первую проверку уровня ферритина и гемоглобина проводят через шесть недель после начала терапии. Если динамика положительная, лечение продолжают, пока ферритин не достигнет целевого значения, а затем еще несколько месяцев для накопления запасов. Далее контролировать показатели можно раз в несколько месяцев или раз в год, в зависимости от причины дефицита. Если через шесть недель ферритин остается низким, нужно оценить, правильно ли пациент принимает препарат, нет ли у него нарушений всасывания или продолжающейся кровопотери. Иногда помогает смена препарата, уменьшение дозы, прием через день или добавление витамина C. При отсутствии эффекта врач назначает дополнительное обследование (гастроскопию, анализы на целиакию, колоноскопию) и может рассмотреть внутривенное введение железа. Самостоятельно увеличивать дозу нельзя: это не ускорит рост ферритина и может привести к передозировке.