У головной боли есть две характерные особенности. Во-первых, мы почти всегда уверены, что знаем ее причины. Даже просто упоминая о том, что у нас болит голова, мы обычно добавляем: «из-за сосудов», «из-за погоды» или «из-за давления». Во-вторых, наши диагнозы почти никогда не соответствуют действительности. Потому что в их основе не медицинские факты, а мифы. Самые популярные из них разбирает в своей книге «По голове себе постучи: вся правда о мигрени и другой головной боли» невролог, сооснователь и руководитель Университетской клиники головной боли Кирилл Скоробогатых.
Головных болей существует более 300 видов и все они делятся на две большие группы: первичные и вторичные. Вторичные - это когда голова болит от другой болезни – от того, что мы ударились, от гайморита, от гриппа. Первичные головные боли встречаются гораздо чаще и причина их совсем другая — они возникают не от другой болезни, а от того, что наш головной мозг неправильно работает. Самая известная первичная головная боль — это мигрень.
Как возникает головная боль
Практически во всех органах и тканях есть специальные рецепторы боли — ноцицепторы. Они находятся в спящем состоянии, пока не произойдет какое-то повреждение. Например, если мы порежем руку, ноцицепторы активируются, и в них возникнет электрический импульс. Он должен попасть в головной мозг, где мы и почувствуем боль. Электрический импульс бежит по специальным чувствительным нервам, переходит в спинной мозг и дальше — в головной. Все происходит, как в обычной электрической схеме.
После того как импульс добрался до головного мозга, он попадает в различные его зоны, которые отвечают за особенности боли. Потому что боль — это не только понимание, где болит. Конечно, определенная зона мозга «сообщает» нам, что повреждена именно рука. Но также важна эмоциональная составляющая. Боль — это всегда неприятное переживание, и поэтому электрический импульс оказывается и в той зоне головного мозга, которая отвечает за наши чувства. Поэтому боль всегда эмоционально окрашена. Кроме того, у человека есть «зона памяти боли», где хранится информация об аспектах возникновения, причинах боли и даже ожидания от событий и предметов, которые могут ее причинить. Поэтому иногда человек может испытать неприятные эмоции, когда видит горячий утюг или острую иголку.
За боль почти во всей голове отвечает один чувствительный нерв. Он называется тройничный. Тройничный потому что у него есть три ветки. Первая ветвь этого нерва отвечает за то, что находится выше угла глаза, вторая — за те структуры, которые находятся между углом глаза и углом рта. А третья — за ту часть головы, которая лежит ниже угла рта. Куда бы вы себя ни ткнули иголочкой — в кожу лица, в глаз, в язык — будет больно, потому что там есть рецепторы тройничного нерва, которые переходят из спящего состояния в активное и производят электрический импульс, распространяющийся по волокнам тройничного нерва, как по проводам.
Отсюда очень просто объяснить механизм формирования любой вторичной головной боли. Как возникает боль после травмы? Например, человек ударился лбом. Там находятся рецепторы боли, и они, как я уже писал выше, после травмы активизируются, посылают импульсы по тройничному нерву, затем в головной мозг — и мы чувствуем боль. Или вторичная головная боль от гайморита. В пазухах носа возникает воспаление, скапливается гной. Воспаление также активирует специальные болевые рецепторы тройничного нерва, по нему импульс попадает в головной мозг, где мы и чувствуем боль в пазухах носа.
Импульсы, которые идут по веточкам тройничного нерва, соединяются в особой зоне, которая называется «ганглий тройничного нерва» (ганглий обозначает «нервный узел»). В этом узле находятся специальные чувствительные нейроны — нервные клетки. Из ганглия болевой импульс попадает уже в головной мозг, в его особую зону — ядро тройничного нерва.
Эти две зоны очень важны для развития головной боли, так как они выступают своего рода трансформаторами, которые могут изменить болевой сигнал: уменьшить его или усилить.
Проследим дальнейший путь импульса, который приводит к головной боли. Из ядра тройничного нерва импульс уже поступает в различные зоны головного мозга, которые отвечают за эмоциональное окрашивание боли, за понимание — где болит, попадая в своеобразную «карту» нашего тела. Ну и, конечно, взаимодействует с нашим предшествующим опытом, который хранится в головном мозге.
Мифы о головной боли
Как показывает практика, многие люди думают, во-первых, что их головные боли связаны с какой-то болезнью, которую нужно найти и лечить. И во-вторых, что причина их головной боли чисто механическая: или что-то куда-то не поступает, или не оттекает, или блокируется препятствием. Из-за этого складывается множество мифов о причинах головной боли. Расскажу о самых распространенных заблуждениях.
«Голова раскалывается! Давление измерили — повышенное!»
Очень типичная ситуация из практики. Пациент жалуется: «Доктор, у меня болит голова, я измерил давление, и оно у меня высокое (или низкое)». То есть человек склонен связывать свои головные боли с меняющимся артериальным давлением.
С одной стороны, конечно, в классификации головных болей указан тип вторичной головной боли вследствие повышения артериального давления. Но у него есть четкие критерии: мы можем поставить этот диагноз, только если при боли артериальное давление выше 180/120 миллиметров ртутного столба. Эти цифры давления встречаются крайне редко у людей без гипертонической болезни, да и при гипертонии подобные состояния единичны. Поэтому если у пациента вместе с головной болью есть повышение артериального давления, которое не достигает указанных цифр, то существуют два самых логичных объяснения:
а) головная боль и давление никак между собой не связаны, это простая случайность. Есть исследования, которые показали, что давление может быть очень высоким, а головной боли не будет;
б) головная боль и давление связаны между собой, но все обстоит ровно наоборот — головная боль приводит к повышению давления. Дело в том, что головная боль, как и вообще любая другая, является фактором, который часто искажает цифры артериального давления в большую сторону. Представьте себе, что вы ударили себя молотком по руке и сразу измерили себе давление — скорее всего, оно у вас будет высокое. И очевидно, что это повышение случилось не потому, что у вас артериальная гипертензия (у вас ее нет), а потому, что боль как стресс для организма спровоцировала выброс адреналина и сопутствующее повышение артериального давления, тахикардию учащение пульса, что является естественной реакцией организма любого человека.
«Сосуды в шее пережаты, и кровь не оттекает от головы или не поступает в нее, вот она и разламывается на части»
С сосудами связана легенда: если мышцы шейного отдела напряжены, то «передавливают сосуды, отчего кровь не поступает в голову, и поэтому она болит». Так часто пациенты объясняют свое состояние. В этом утверждении собралось сразу несколько заблуждений.
Во-первых, мышцы шейного отдела, даже если они «каменные» и напряженные, никак не могут зажимать сосуды шейного отдела, которые питают головной мозг. Это невозможно с точки зрения анатомии, физиологии, здравого смысла и эволюции — мы бы не выжили как вид, если бы так легко одним напряжением мышц можно было бы ограничить питание такого важного органа, как головной мозг.
Во-вторых, даже если представить себе ситуации с полным пережатием сосудов, которые снабжают кровью мозг, то головной боли не будет. Почему?Ткань головного мозга полностью лишена болевых рецепторов, то есть мозг физически болеть не может! Я обычно привожу пациентам пример, что мозг — он как ногти. Когда мы их стрижем, нам не больно. Мозг может проводить боль и ее анализировать, как компьютер (об этом поговорим в отдельной главе), но рецепторов (датчиков) боли в нем нет.
На этой его особенности, кстати, основаны нейрохирургические операции с пробуждением. Представим себе, что опухоль мозга находится очень близко от зоны речи или от какой-то другой важной функциональной зоны и хирургу нужно очистить мозг от злокачественной ткани, не повредив нормальную. В этом случае нейрохирурги делают трепанацию черепа или осуществляют какой-то другой доступ к головному мозгу — разрезают кожу, апоневроз (то, что под кожей на черепе), делают в черепе отверстие, разрезают оболочки мозга, добираются до святая святых — наших извилин. Весь этот путь связан с травматизацией тканей, в которых есть болевые рецепторы. Именно поэтому на этом этапе человек полностью погружен в наркоз. Но когда до мозга уже добрались, пациента пробуждают, и уже без наркоза врачи говорят с пациентом, просят сделать определенные задания, а на поверхности головного мозга проводят свои исследования, которые позволяют сказать, будут ли значимыми для пациента нарушения, если повредить зону около опухоли, или это безопасно. Человек при этом не испытывает никаких болевых ощущений.
Чтобы проиллюстрировать миф о головной боли «из-за недостатка кислорода или крови в головном мозге», я обычно привожу такой пример. Представим, что кровоснабжение головного мозга внезапно полностью остановилось на короткое время. Что с вами произойдет? Правильно: вы упадете в обморок. При этом голова у вас вряд ли будет болеть, если, конечно, вы ей не ударитесь при падении.
Другой экстремальный случай: если в определенный участок мозга полностью прекратила поступать кровь и это продолжается длительное время, то что произойдет? Эта зона мозга погибнет, возникнет «ишемический инсульт». Каковы его симптомы? Самые часто встречаемые, на которые обращает внимание даже инфографика для пассажиров московского метро, — это двигательные нарушения (невозможность поднять одну руку или ногу, улыбнуться одной стороной лица) и расстройства речи. Про головную боль — ни слова. И это объяснимо — в погибшей ткани головного мозга нет болевых рецепторов, там нечему болеть, а симптомы связаны с нарушением той функции, за которую этот поврежденный участок мозга отвечал.
С мифом о недостатке крови, притекающей к мозгу, связан еще один миф — про нарушенный венозный отток от черепа. Обычно эти тревоги возникают у людей как раз после проведения лишних и бесполезных обследований, например реоэнцефалографии (РЭГ). Вы уже поняли, что большинство подобных изменений будет вариантами нормы. Крайне редко возникнет действительно серьезное нарушение оттока крови из-за тромбоза крупной вены внутри черепа или крупного сосуда вне черепа, что приводит к венозному инсульту. А он сопровождается головной болью. И это, конечно, как и большинство настоящих сосудистых головных болей, острая, «скоропомощная» ситуация, а не история головной боли, длящейся в течение нескольких лет. При венозном инсульте головная боль — лишь один из симптомов, а одним из ключевых будет нарушение какой-то неврологической функции или внезапные судороги.
«Понятно, от чего страдаю — остеохондроз же!»
Думаю, каждый человек с определенного возраста слышит этот термин «остеохондроз» и даже находит у себя его проявления. Но этот наш «постсоветский» остеохондроз вообще не является диагнозом. Более того, наши специалисты-рентгенологи под этим термином понимают совсем не то, что имеют в виду их западные коллеги. В советско-российском понимании остеохондроз — это проявления дегенерации, изменения позвоночника, его составных частей, то есть позвонков, дисков, которые находятся между позвонками, суставов между позвонками, связок и т. д.
За рубежом же термин «остеохондроз» означает совсем другое — преждевременное окостенение хрящей скелета у детей и подростков. Вначале хрящевая стадия в крайних частях костей — трубчатых, тазобедренных или плечевой кости — потихоньку растет, а в определенном возрасте закостеневает. И если окостенение происходит гораздо раньше положенного срока и кость перестает расти, то это явление и называется «остеохондроз». Очень редкое состояние, к грыжам и протрузиям никакого отношения не имеющее. Совершенно другое значение термина!
Таким образом, остеохондроз в нашем, российском, понимании является не диагнозом, а изменением позвоночника, которое возникает с возрастом — вы сейчас удивитесь! — у всех людей. Ведь так или иначе, позвоночник у людей стареет, трансформируется. Этот процесс можно сравнить с изменением кожи. Если в 10 лет она вся гладенькая, упругая, с хорошим тонусом, то, к сожалению, в 90 лет становится сухой, с морщинами, покрывается пигментными пятнами. Но никто же не ставит диагноз «дерматоз» всем пациентам, у которых появились возрастные изменения кожи! Поэтому термин «остеохондроз» считается абсурдным с логической и медицинской точек зрения.
Есть много исследований, доказывающих, что количество грыж и протрузий, которые являются элементами старения позвоночника, не отличается у людей с болью (в шее, пояснице, голове, между лопаток) и без нее. Если возьмем людей старше 60 лет, у которых нет болей, то количество грыж и протрузий будет распределяться так: у 90 процентов найдутся протрузии, у 36 процентов — грыжи в поясничном отделе. То есть данные показывают, что все они не являются ценными для установления диагноза.
То же самое показали исследования и с шейным отделом позвоночника. У людей с головными болями и без них количество изменений в позвоночнике — на рентгене, МРТ или компьютерной томографии будет абсолютно одинаковым.
«Распирающая головная боль — значит, повышенное внутричерепное давление?»
Человек рассуждает примерно так: раз есть распирающая головная боль, значит, что-то изнутри распирает череп, то есть давление внутри черепа повышено. Этот вопрос можно отнести к полумифам, потому что такой диагноз действительно есть, но его, к сожалению, ставят неоправданно часто. По-научному это называется гипердиагностика. В международной классификации есть головные боли, на самом деле связанные с повышением внутричерепного давления. Почему оно может повышаться? Есть две основные причины.
Первая — это всевозможные объемные образования внутри черепа: опухоль, кровоизлияния и т. д. Что-то увеличивает объем внутри черепа, который, естественно, не растягивается, не раздувается (кость же!), поэтому по законам физики повышается внутричерепное давление. Всевозможные опухоли и кровоизлияния — те состояния, когда головные боли являются не единственными симптомами и зачастую не самыми первыми. Поэтому такие случаи легко заподозрить по «красным флагам» и потом подтвердить проблему на МРТ.
Вторая причина — идиопатическое повышение внутричерепного давления. Термин «идиопатическое» говорит о том, что объективной, видимой причины мы найти не можем. Нет объемных образований или кровоизлияния внутри черепа, но при этом есть повышение внутричерепного давления. Встречается это состояние крайне редко: меньше одного процента из всех случаев, и чаще возникает у тучных женщин. Как оно проявляется?
А. Головные боли практически ежедневные, могут провоцироваться (не усиливаться, а именно начинаться) при кашле, чихании и особенно — в горизонтальном положении. Могут возникать с тошнотой и дискомфортом от света и звука (да, очень похоже на мигрень!).
Б. Есть нарушения зрения: мерцающие вспышки перед глазами (фотопсии) или сужение полей зрения (хуже видим по краям). Человек начинает плохо видеть, так как зрительный нерв омывается той же внутричерепной жидкостью (ликвором), что и головной мозг. Давление жидкости возрастает, и сосуды, проходящие в зрительном нерве, сдавливаются — нарушается питание нерва и отекает диск зрительного нерва на глазном дне. Эти изменения очень хорошо видны при простом исследовании, когда окулист светит в глаз яркой лампой через зрачок. Таким образом, осмотр глазного дна — это важный этап диагностики идиопатического повышения внутричерепного давления. Если на глазном дне нет изменений, такой диагноз очень маловероятен.
Среди других исследований, которые помогают в диагностике повышения внутричерепного давления, — МРТ и люмбальная пункция. На МРТ мы можем увидеть или объемные образования, которые привели к симптоматической внутричерепной гипертензии, или отсутствие таких образований и очень незначительные изменения глазного нерва, глаза и других структур, которые могут говорить об идиопатической внутричерепной гипертензии.
Для точной диагностики делают люмбальную пункцию. Этот метод позволяет с помощью особой иглы измерить давление ликвора напрямую — через прокол в области поясницы. По поводу люмбальной пункции ходит очень много мифов и страхов, но это достаточно безопасная, хоть и неприятная процедура. В том месте, где производится прокол, уже нет спинного мозга, а только находятся корешки спинномозговых нервов, которые очень сложно травмировать иглой. Можно привести сравнение со спагетти в оливковом масле — вы же не сможете наколоть их вилкой?
Ну, и конечно, характер головной боли (распирающий, сжимающий) никак не отражает те процессы, которые происходят внутри черепа. При обычной мигрени ощущение боли рождается внутри головного мозга и может проявлять себя в самой разнообразной гамме: «пульсирует» (доказано, что эта пульсация не связана с реальной пульсацией сосудов), «выдавливает глаз» (ничего за глазом на самом деле не происходит), «вставили раскаленный гвоздь», «пилит», «пронзает» и многие другие варианты.
«Метеозависимость, конечно, — она же у нас на работе у всех!»
Согласно общемировой статистике, пациенты с мигренью или другими головными болями часто жалуются на метеозависимость. Но сама по себе метеозависимость считается мифом.
Нет научных исследований, которые бы достоверно подтвердили, что изменения влажности или давления могут как-то повлиять на наши внутренние процессы. В подтверждение несостоятельности этой теории можно привести такой пример: в салоне летящего на высоте 9–10 тысяч метров пассажирского самолета давление составляет примерно 550 мм рт. ст. (почти как в горах на высоте 2500–3000 метров), что на 25 процентов ниже давления на наших среднерусских равнинах. Но при этом головы пассажиров не взрываются же от боли!
Несмотря на эти факты, многие пациенты с тревогой сообщают врачам, что у них возникает приступ от резкого похолодания, снега, ветра или любой другой перемены погоды. Но когда они начинают изучать подробно свое состояние, заполняя дневник головной боли (вы его заполните в конце книги!), то оказывается, что причиной плохого самочувствия был не дождь со снегом, а лишний бокал красного вина или ссора с начальником. Или сами проведите такие расчеты: отметьте, сколько было дождливых дней в этом месяце, и сравните их количество с эпизодами мигрени, а затем проанализируйте, какие провокаторы боли могли совпасть по времени с непогодой. Может, именно когда шел дождь, вы не выспались, понервничали, поссорились с кем-то или что-то не то съели. Провокаторами мигрени могут быть и гормоны: у женщин мигрень бывает в три раза чаще, чем у мужчин. Это связано с менструальным циклом: приступы часто совпадают с месячными. Поэтому, прежде чем винить погоду, важно оценить другие причины.
Итак, подытожим
- От повышения артериального давления голова болит очень редко — только если цифры больше 180/120 мм рт. ст.
- Остеохондроз позвоночника — не причина головной боли.
- Сосудистые головные боли бывают очень редко, и это острые (возникающие внезапно) состояния, а не многолетняя головная боль.
- Повышение внутричерепного давления очень редкая ситуация, и один из симптомов этого состояния — нарушение зрения.
- Метеозависимость научно не доказана, поэтому ведите дневник головной боли, чтобы отследить другие причины ваших приступов.
Книга предоставлена издательством АСТ. Приобрести ее можно здесь.
