Что будет, если скрестить эндокринологию и психиатрию? Метаболическая психиатрия — новое направление исследования и лечения ментальных расстройств, которое бурно развивается в Кремниевой долине и, возможно, предвещает революцию в понимании психики. 

Не просто корреляция

В мире много странных совпадений. Например, уровень потребления сыра на душу населения в США на протяжении девяти лет наблюдений почти на 95% совпадал с числом тех, кто умер, запутавшись в простынях. Этим анекдотичным примером часто иллюстрируют разницу между корреляцией и причинно-следственной связью. Но корреляция между ментальными проблемами и метаболическим здоровьем не похожа на случайное совпадение. Тем более что речь идет не об одном, а практически обо всех распространенных психических расстройствах. 

• Депрессия: у больных в два раза чаще встречается метаболический синдром (эндокринные нарушения + ожирение в области талии + гипертония + повышенный уровень сахара и холестерина). 
• Тревожные расстройства и фобии: ожирением страдают до 45% людей с таким диагнозом.
• Шизофрения: метаболический синдром более чем у 42% мужчин и 54% женщин. 
• Биполярные расстройства: распространенность метаболического синдрома достигает 67%. 

Для сравнения: в среднем метаболическому синдрому подвержены 15–25% населения. Получается, что среди людей с ментальными расстройствами этот показатель намного выше. Обычно это списывают либо на побочные эффекты антипсихотических препаратов, которые могут вызывать нарушение метаболизма, либо на связанную с болезнью гиподинамию и привычку заедать стресс. Так или иначе ментальное расстройство считается причиной, а метаболическое нарушение — следствием. А что, если все наоборот?

Все больше специалистов склоняются к мнению, что связь тут как минимум двунаправленная. Но Шебани Сетхи уверена, что это не просто связь, а нечто большее. Дипломированный эндокринолог (эксперт по ожирению) и психиатр в одном лице, она основала первую в мире клинику метаболической психиатрии на кафедре поведенческих наук Стэнфордского университета. По ее мнению, изучение влияния метаболизма на психику — это реальный шанс раскрыть причины развития ментальных расстройств. Но разве они уже не раскрыты? 

Болезни без причины

Ментальными расстройствами страдает более 10% населения планеты; больше всего случаев приходится на тревожность (3,8%) и депрессию (3,4%). Трудно поверить, что причина таких распространенных болезней до сих пор неизвестна. Ведь психиатрия — это раздел медицины. А у любой отрасли медицины есть четкие критерии и алгоритмы диагностики. На основании жалоб пациента врач назначает анализы и исследования, чтобы найти органические причины появления симптомов. И только после этого ставит диагноз. Болезни вообще классифицируются по типу поражения тканей организма и нарушения физиологических процессов. Но только не психические — их объединяет не общая биологическая основа, а ее отсутствие. 

Депрессию, биполярное расстройство и даже шизофрению диагностируют исключительно по внешним признакам, жалобам и поведению пациента. Именно симптомы, а не объективные биомаркеры перечислены и в знаменитом DSM — Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам, которое считается «золотым стандартом» психиатрии. Физическое обследование пациента психиатр обычно назначает лишь для того, чтобы исключить другие проблемы со здоровьем. 

Когда мы называем болезнь «психической», говорит Шебани Сетхи, мы фактически признаем, что не можем найти органические изменения в теле или мозге, которые ее вызвали. Но это не значит, что их нет. Многие болезни, которые раньше тоже считались «психическими» (в том числе эпилепсия и рассеянный склероз), перешли в разряд неврологических благодаря открытию их биологической основы. Поэтому ученые и не оставляют попытки обнаружить биомаркеры психических расстройств. 

Известно, например, что опухоли и травмы лобной доли мозга могут вызвать симптомы психоза. И что у некоторых больных шизофренией и биполярным расстройством увеличены желудочки мозга (полости, заполненные спинномозговой жидкостью). Но точно такие же симптомы могут наблюдаться и без этих поражений. Что это: одна болезнь с разными причинами? Или разные болезни со схожими проявлениями? 

Кажется, метаболические нарушения — это пока что самые надежные биомаркеры, которые объединяют разные психические расстройства, считает Шебани Сетхи. Если учесть, как сильно метаболизм влияет на работу организма, логично предположить, что его изменения сказываются и на состоянии нашего главного органа — мозга. 

Депрессия — это зависимость? 

Еще одна корреляция: примерно половина людей, страдающих ожирением, жалуется на зависимость от ультрапереработанных продуктов, говорит Шебани Сетхи. Они поддерживают себя во время работы леденцами или шоколадным драже, в перерывах утоляют голод мороженым, бургерами, сливочными батончиками, печеньем или чипсами, а жажду — колой и соками в пакетах; вечером разогревают полуфабрикаты в микроволновой печи. И так день за днем. Многие сознают, насколько вредна для организма такая еда. Но не могут от нее отказаться. Что делает ее такой привлекательной? 

На первый взгляд ультрапереработанные продукты кажутся такими же разнообразными, как и симптомы ментальных расстройств: они отличаются по составу и соотношению питательных веществ, по набору ароматизаторов и красителей, по текстуре, вкусу и калорийности. Но у всех есть один общий ингредиент — добавленный сахар. Он может скрываться под разными конспиративными именами, но присутствует всегда. А именно сахар, как показывают исследования, может вызывать привыкание наподобие наркотической зависимости. При чем тут психические расстройства? 

Одна из попыток найти биологическую основу ментальных расстройств — рецепторная гипотеза. Вкратце ее идея в том, что психические нарушения вызваны изменением (повышением или снижением) чувствительности рецепторов в клетках мозга к разным нейротрансмиттерам — веществам, которые подают химические сигналы для передачи, ускорения или торможения импульсов между нейронами. Не меняя анатомическую структуру мозга, это меняет его работу. Возникают проблемы со связью нейронных сетей в разных частях мозга, например, между миндалевидным телом, которое называют «процессором эмоций», и префронтальной корой, которая в норме должна обеспечивать эмоциональную регуляцию. Слаженное взаимодействие разных систем, отвечающих за самоконтроль, движения, эмоциональность, познание, мышление, память, сексуальность и восприятие, нарушается. И так, в зависимости от типа нарушения связи между нейронами, возникает характерная картина шизофрении или депрессии. 

При депрессии, например, понижена чувствительность дофаминовых рецепторов, что вполне может объяснять эмоциональную подавленность, упадок сил и потерю интереса к жизни. А теперь самое главное: похожие изменения в мозге происходят и при формировании зависимости. Причем не только от наркотиков или алкоголя, но и от сахара. 

Сахар влияет прежде всего на систему вознаграждения мозга, понижая чувствительность двух типов рецепторов: дофаминовых и опиоидных (они распределены по всему мозгу, но больше всего их в отделах, регулирующих удовольствие от еды). «Сахар меняет схемы работы мозга примерно так же, как кокаин, который, как известно, тоже воздействует на дофаминовую и опиоидную системы». Так специалистка по нейропсихиатрии Энн Ландау комментирует результаты исследования эффекта сахара на мозг свиней (а они, кстати, очень похожи на нас). Причем сахар способен изменить систему вознаграждения всего за 12 дней. 

По механизму формирования «сахарная зависимость» практически не отличается от остальных. При потреблении рафинированного сахара происходит резкий выброс «гормонов удовольствия», на которые реагируют соответствующие рецепторы. Исследование на крысах показало, что рецепторы мозга не адаптированы к постоянно высокому уровню сахара. И чем чаще сахар поступает в организм, тем менее чувствительными они становятся и тем большая доза требуется для их активации. «Например, я выпиваю бокал вина и с трудом добираюсь до кровати. А человек, страдающий алкоголизмом, может выпить бутылку, и ему нужно еще», объясняет Шебани Сетхи. То же самое происходит с центром удовольствия в мозге, когда мы злоупотребляем добавленным сахаром: чем больше мы его едим, тем меньше удовольствия можем получить от менее сильной стимуляции дофаминовых рецепторов. Поэтому нам приходится заменять другие радости жизни растущими дозами сахара, который еще больше нарушает метаболизм и делает нас еще менее чувствительными ко всему остальному. Замкнутый круг? 

Жир и белок вместо лекарств

В 2008 году коллега Сетхи, профессор психиатрии из Гарварда Кристофер Палмер предложил пациентке с 53-летней историей шизофрении отказаться от сахара и перейти на кетодиету. Через две недели состояние ее улучшилось, слуховые галлюцинации стали исчезать, а вскоре она смогла жить вообще без антипсихотиков. Затем этот метод лечения опробовала на себе 39-летняя пациентка, которая более 20 лет страдала депрессией с суицидальными тенденциями и признаками шизофрении. У нее улучшения наступили через месяц после начала эксперимента. Шебани Сетхи с таким же успехом применяет кетодиету и в других вариантах, не только в чистом виде, но и в комбинации с лекарствами и традиционной психотерапией — при лечении СДВГ и биполярного расстройства. 

Кетодиета известна сейчас в основном как средство для похудения. Но изначально она предназначалась для лечения от эпилепсии. По классической схеме вы получаете 80–90% калорий из жиров, 5–15% — из белка и 5–10% — из (небыстрых) углеводов. Но главное — полностью отказываетесь от добавленного сахара. По сути, такой тип питания имитирует голод и переключает метаболизм в необычный режим — кетоз. Из-за недостатка углеводов организм начинает использовать для производства энергии жир. Печень преобразует его в кетоновые тела, которые и служат топливом для клеток мозга вместо привычной глюкозы. То есть фактически диета влияет на метаболизм нервных клеток. 

Ряд исследований показывает, что в лечении эпилепсии у детей кетодиета оказалась довольно эффективной: до 15% полностью избавлялись от приступов. Хотя механизм воздействия точно не известен, предполагается, что изменение степени «возбудимости» мозга связано сразу с двумя факторами: снижением уровня сахара и повышением уровня жира. Шебани Сетхи считает, что кетоз воздействует на мозг в трех направлениях. 

Повышение нейропластичности. Рост, развитие, восстановление, работа и взаимодействие нейронов зависят от особого белка — нейротрофического фактора мозга (BDNF). Судя по экспериментам с животными, потребление рафинированного сахара подавляет, а переход на кетоны, наоборот, стимулирует выработку BDNF. А чем выше уровень BDNF, тем больше новых нейронных связей и лучше взаимодействие между разными отделами мозга.

Оптимизация энергосистемы мозга. По данным биопсии, при шизофрении, биполярном расстройстве и депрессии часто наблюдается нарушение энергетического метаболизма в мозге и дефицит энергии. Причина, скорее всего, в снижении производительности энергогенераторов нейронов — митохондрий. Кетоны могут быть для них более эффективным топливом, чем глюкоза. И благодаря увеличению запаса энергии нейроны начинают лучше справляться со стрессовыми факторами. 

Снижение уровня воспаления. Важную роль в развитии шизофрении, пограничных расстройств и депрессии играют особые иммунные клетки мозга — микроглии. Активируя выработку воспалительных белков, они могут нарушить баланс возбуждающих и тормозящих нейромедиаторов, а также работу митохондрий. Жирные кислоты и кетоны в качестве основного источника энергии способны переключать микроглию из агрессивного в нейропротекторный режим, блокируя воспалительные белки. 

Означает ли это, что всем людям, страдающим депрессией, стоит перейти на кетодиету? Не всегда, не всем и только под контролем специалиста, отвечает Шебани Сетхи. Во-первых, у кетодиеты есть серьезные противопоказания. Во-вторых, даже в своем центре метаболической психиатрии она пока применяет этот метод в экспериментальном режиме. Но всем, кто хочет свести к минимуму риск ментальных проблем, связанных с нарушением метаболизма, она дает такую рекомендацию: «Попробуйте постепенно перейти с ультрапереработанных на более здоровые продукты. Ставьте перед собой скромные, легко достижимые цели. Для начала попробуйте есть утром больше белка и растительного жира. Например, яйца, авокадо или орехи. Это обеспечит сытость и снизит риск переедания в течение дня. Неважно, что это не будет выглядеть как классический завтрак. Мозг скажет вам за это спасибо».