Не только бессонница: что делать с храпом, лунатизмом и ночными кошмарами

«Кратковременные расстройства сна — такое же обычное событие в жизни многих людей, как простуды», — пишут в книге «Поговорим о бессоннице» психотерапевты Тильман Мюллер и Беата Патерок. Если проблемы со сном случаются редко, то качество жизни и здоровье из-за них не страдает. Другое дело — хронические расстройства. Самое известное из них — собственно бессонница. Но кроме нее существует еще несколько нарушений, обычно вызванных физиологическими причинами или образом жизни, которые  мешают полноценно отдыхать и тем, кто от них страдает, и их близким. Как с этим справиться — в отрывке из книги Мюллер и Патерок, который с сокращениями публикует Reminder.

Патологический храп

Половина населения Земли старше 50-летнего возраста храпит во сне. Причиной тому вибрация тканей гортани в потоке воздуха. Сужение верхних дыхательных путей происходит не за счет костей и хрящей, а из-за расслабления мышечных и соединительных тканей. Поскольку во сне мышечный тонус падает, происходит частичная или полная закупорка дыхательных путей. С возрастом дряблость тканей гортани (особенно у мужчин), жировые отложения на корне языка и стенках гортани при избыточном весе приводят ко все большим нарушениям дыхания. Особо опасно в этом случае положение лежа на спине, в результате чего корень языка западает назад и сужает дыхательные пути. Алкоголь как миорелаксирующий фактор также вносит свою лепту в возникновение храпа.

Вначале храп служит, скорее, раздражителем для партнера по постели. Но с определенного уровня громкости он уже становится объективным нарушителем качества сна другого человека. Здесь единственный разумный выход — отдельные спальни. Не каждый храпун определяется как больной. Только у 3–5% населения храп сопровождается учащением кратких остановок дыхания или его перебоями. Мягкие ткани глотки «спадаются», и доступ воздуха в легкие прекращается. В специальной литературе такое сужение дыхательных путей называется апноэ (полное) или гипопноэ (частичное). Оба типа могут наблюдаться и у здоровых людей. Пять раз в час — нормальный ритм задержки. А вот возрастание частотности до десяти раз в час во время ночного сна — это уже патология. Следствием каждого приступа апноэ является снижение содержания кислорода в крови, и уже через несколько секунд для головного мозга возникает критическая ситуация. В ответ он реагирует повышением частоты сердечных сокращений и кровяного давления, как в случае подлинного удушья. Вместе с тем мозг «просыпается», а с возобновлением бодрствования изменяется и тонус мышц, открывая дыхательные пути. В связи с этим часто наблюдаются взрывные всхрапывания с последующими глубокими вдохами и выдохами. Часто человек даже не осознаёт моменты своего пробуждения.

Симптомы апноэ выражаются в следующем:

1. Из-за частых пробуждений вследствие апноэ сон становится фрагментарным. 
2. Стадия глубокого сна, как правило, не достигается. 
3. Оздоровительная и освежающая функции сна не достигаются, даже при продолжительности сна восемь и более часов.„„
4. По причине неудовлетворительного качества днем давление сна возрастает настолько, что непроизвольное засыпание возможно даже в непредсказуемых и опасных ситуациях (например, за рулем).„„
5. Пациент становится опасен для себя и других.„„
6. Из-за недосыпания сильно страдают настроение и работоспособность.„„
7. Чрезмерно долгие задержки дыхания ночью ведут к отмиранию нервных клеток. Долгосрочное следствие: снижаются интеллектуальные способности (как если бы человек находился каждую ночь в состоянии патологического опьянения).
8. Остановки дыхания и, как следствие, непроизвольные пробуждения ведут к нарушению функционирования сердечно-сосудистой системы: гипертонии, инфаркту, апоплексии и другим долгосрочным заболеваниям.„„
9. В общем и целом апноэ ведет к сокращению жизни.

Ярко выраженный синдром апноэ легко распознается и без специальных знаний. Кто громко храпит, днем сонлив (а супруг сообщает, что ночью он временами не дышит), с 90% вероятностью подпадает под синдром апноэ. Особенно подвержены этому недугу люди с избыточным весом. Впрочем, неправильный прикус и иные анатомические отклонения вроде избыточного размера язычка, увеличения миндалин и т. п. также могут привести к патологическому храпу.

Точный диагноз синдрома апноэ может быть поставлен только сомнологом с помощью специального амбулаторного аппарата — скринера сна, выдающегося пациенту на ночь для использования в домашних условиях. Узнайте у вашего лечащего врача о ближайшем центре сомнологии.

Лечение синдрома апноэ

Самым эффективным методом лечения синдрома обструктивного апноэ во время сна является СИПАП-терапия. При СИПАП-терапии (CPAP — Continuous Positive Airway Pressure) используется специальный аппарат, который подает поток воздуха под определенным давлением через маску с гибкой трубкой в дыхательные пути и тем самым держит их открытыми во время сна. В начале лечения маска должна надеваться каждую ночь; разумеется, к ней надо привыкнуть. Именно у пациентов с тяжелой формой апноэ наблюдается существенное улучшение архитектуры сна, дыхания во сне, а вместе с этим повышается и качество жизни. В настоящее время существуют и модернизированные модели СИПАП-аппаратов, которые могут, например, автоматически снижать давление при выдохе.

Помимо СИПАП-терапии существуют некоторые альтернативные методы лечения, которые подходят для пациентов с легкой формой синдрома апноэ. Сюда относятся: предотвращение положения лежа на спине (у пациентов, у которых патологический храп появляется только в положении лежа), специальные каппы для смещения вперед нижней челюсти и оперативные вмешательства на ЛОР-органах. Последние оправданны лишь при соответствующих анатомических отклонениях в глотке / дыхательных путях. Медикаментозного лечения синдрома апноэ сна не существует. Более того, при синдроме апноэ противопоказаны большинство снотворных препаратов, ряд антидепрессантов и миорелаксанты.

Синдром беспокойных ног

Синдром беспокойных ног (СБН) проявляется неприятными ощущениями в ногах (иногда и в руках), сопровождающимися позывом пошевелить ими. Иногда во сне могут возникать непроизвольные подергивания в ногах. Неприятные ощущения обычно возникают во второй половине дня, в основном в состоянии покоя (например, сидя) и/или перед сном. Они могут приводить к серьезным проблемам с засыпанием и поддержанием сна. В некоторых случаях пациенты не могут совершать длительных поездок на автомобиле, посещать кино, театр и т. п. Течение болезни колеблется: иногда бывают бессимптомные периоды в течение нескольких недель, но обычно выраженность симптомов постепенно усиливается в течение жизни.

В половине случаев причина СБН устранима. СБН может наблюдаться при дефиците железа, заболеваниях почек, ревматоидном артрите, а также при беременности. В другой половине случаев болезнь является либо идеопатической, либо наследственной и подлежит симптоматическому лечению.

Лечение СБН обычно проводится препаратами, влияющими на дофаминовые рецепторы в головном мозге. В других дозировках те же препараты прописывается для лечения болезни Паркинсона, что подчас напрягает пациентов, не получивших должных разъяснений от своего лечащего врача. Не волнуйтесь: синдром беспокойных ног не имеет ничего общего с болезнью Паркинсона! Лечение подобными медикаментами (например, Restex®, леводопа) подбирается индивидуально, и здесь крайне важно взаимодействие врача и пациента, которое позволяет контролировать побочные реакции и эффективность препарата (например, при применении дофаминергических препаратов может наблюдаться смещение симптоматики по времени). Зачастую в процессе лечения выясняется, что симптомы СБН наблюдаются не только в состоянии бодрствования, но и во сне в форме так называемых периодических движений конечностей (см. след. раздел). В этом случае одного применения леводопы недостаточно, оно дополняется леводопой с замедленным высвобождением, чтобы медикаментозно покрыть и вторую половину ночи. В настоящее время доступны следующие препараты на этой основе: прамипексол, ропинирол и ротиготин.

Синдром периодических движений конечностей во сне (СПДК)

Периодические движения конечностей во сне (periodic leg movement syndrom) часто сочетаются с синдромом беспокойных ног. В данном случае наблюдаются короткие повторяющиеся (обычно каждые 20–40 сек.) сгибательные движения в конечностях (в основном в ногах, реже в руках). Причина возникновения этих движений пока не выявлена. СПДК обнаруживается у 15% пациентов, страдающих расстройствами сна. По большей части СПДК фиксируется в преклонном возрасте (до 30% — старше 60 лет). Особенно часто периодические движения отмечаются у пациентов с синдромом беспокойных ног, нарколепсией, обструктивным апноэ сна, заболеваниями почек, на фоне лечения антидепрессантами (трициклическими или ингибиторами МАО), а также при синдроме отмены. Следствие СПДК: периодические движения служат для спящего мозга стимулом к активации, то есть сон может стать фрагментарным, с частыми пробуждениями. 

Парасомнии: поведенческие проблемы сна

Под парасомниями (греч. πᾰρά — возле, мимо, вне, около; лат. somnia — сон) понимаеют необычное поведение или ощущения, возникающие в связи с состоянием сна или пробуждением. В зависимости от фазы различают парасомнии медленного и быстрого сна.

Парасомнии медленного сна: ночные страхи и снохождение

Парасомнии медленного сна характеризуются внезапной частичной активацией мозга без полноценного включения сознания. Поскольку стадии медленного сна больше представлены в первой трети ночи, именно в этот период, то есть через два-три часа после засыпания, проявляются соответствующие парасомнии. Под ночными страхами (лат. pavor nocturnus) понимают внезапное «пробуждение» из медленного сна с пронзительным криком и признаками сильного испуга. В этом состоянии человек не реагирует ни на утешение, ни на уговоры. Через пять — десять минут возбуждение проходит само собой. Как правило, на следующее утро человек не помнит о ночном происшествии. Ночные страхи нередко переходят в снохождение (сомнамбулизм). Иногда оно выражается в активной защите от мнимых угроз; в таком случае человек может нанести вред себе или находящимся рядом людям.

Под сомнамбулизмом понимают не только хождение во сне, но и другие неадекватные действия — например, неожиданные вскакивания в постели, размахивания руками. Обычно такие эпизоды длятся всего несколько коротких минут. Более длительное снохождение встречается гораздо реже. В таких случаях человек может совершать и довольно сложные манипуляции: например, готовить себе пищу, есть и даже водить машину. Но, вопреки сложившемуся мнению, сомнамбулы отнюдь не неуязвимы и могут наносить себе повреждения различной степени тяжести (например, выпасть из окна, приняв его за дверь). Зачастую их движения не координированы, и в постель они возвращаются с синяками. Сомнамбулы также, как правило, не помнят наутро о своих ночных приключениях.

Снохождение и ночные страхи проявляются чаще у детей как преходящий феномен возрастного развития. Пятнадцать процентов детей и подростков хоть раз ходили во сне, а около 5% — многократно. После 15 лет эти явления прекращаются сами собой и в большинстве случаев никакого лечения не требуют. У взрослых проявления парасомнии медленного сна встречаются гораздо реже (~1%), но именно из-за угрозы несчастного случая ее симптоматика заслуживает большего внимания и точной диагностики.

Причины парасомнии медленного сна могут быть различны. Вероятно влияние генетической наследственности, поскольку этот тип парасомнии регистрируется гораздо чаще в нескольких поколениях. Некоторые органические нарушения сна — как, например, патологический храп, — прерывая сон, могут служить спусковым крючком для сомнамбулизма. У отдельных пациентов поводом являются дневные психические нагрузки. Однако следует принимать в расчет, что причиной неадекватного поведения могут оказаться скрытые приступы эпилепсии — при подозрении на это требуется дифференциальная диагностика и неврологическое обследование в сомнологической лаборатории. В общем и целом спектр терапевтического воздействия в каждом случае достаточно широк: от немедикаментозных методов (техники релаксации и аутотренинга) до применения лекарственных средств.

Парасомнии быстрого сна

Это ночные кошмары. Так называют угнетающие или пугающие сновидения во время фазы сна с БДГ. В детском возрасте они наблюдаются достаточно часто (от 10 до 50%), с возрастом отходят сами собой. У взрослых частые ночные кошмары обычно являются следствием психических нагрузок (травмы, конфликты), сопроводительным симптомом психических заболеваний, побочным действием некоторых препаратов.

Обычно ночные кошмары не считаются заболеванием, но если они учащаются во взрослом возрасте, то следует лечить причины, лежащие в их основе. Для разных случаев существуют как медикаментозные методы: например, техника восстановления образа (когнитивно-поведенческая), — так и лекарственная терапия.

Нарушения суточного ритма организма

При данных расстройствах речь идет в первую очередь о нарушении биологического ритма «сон — бодрствование» как такового (например, у ярко выраженных «сов» и «жаворонков») и десинхронизации циркадного ритма из-за условий современной жизни (например, при ночных сменах, джетлаге или поездках на дальние расстояния). Мы подробно рассмотрим два нарушения: синдром задержки фазы сна и расстройство цикла «сон — бодрствование» при сменной работе.

Расстройство цикла «сон — бодрствование» при сменной работе

Постоянная ночная работа или скользящий график, когда смены часто чередуются по времени суток, являются одной из распространенных причин расстройства сна и повышенной дневной сонливости. От нарушения циркадного ритма из-за сменной работы страдают от 15 до 20% работающего населения. Их внутренние часы рассинхронизированы с ритмами окружающего мира. Ночью, когда все физиологические процессы в организме замедляются, посменные работники вынуждены бодрствовать, и наоборот: в пик активности биоритмов им приходится отдыхать. Вследствие такой десинхронизации внутренних часов и рабочего времени производительность в ночные смены падает на 20–30%. Помимо этого, повышается процент ошибок и несчастных случаев.

Несмотря на то что многие работающие в ночную смену после двух-трех ночей считают, будто они адаптировались к смене ритма, замеры температуры тела и другие биологические параметры показывают: в реальности адаптации не происходит и в течение более длительного времени, разве что речь идет о радикальных «совах» или условия работы организованы при очень ярком свете (>5000 до 10 000 лк).

При работе по сменному графику, помимо многочисленных неудобств, повышается риск сердечно-сосудистых заболеваний и нарушений обмена веществ (например, диабет). У женщин, постоянно работающих в ночную смену, наблюдается повышенная заболеваемость раком молочной железы (вероятно, из-за подавления синтеза мелатонина). Работающие по сменному графику очень часто жалуются на расстройство сна, и это понятно: они лишены возможности соблюдать основополагающие правила гигиены сна, такие как отход ко сну и подъем в одно и то же время. Людям с нарушениями сна рекомендуется, по меньшей мере, избегать ночных смен, а в идеальном случае — перейти на работу с нормальным дневным графиком. Однако это, к сожалению, не всегда возможно.

Особенно чувствительны к вредным влияниям сменного графика так называемые «жаворонки», у которых в силу особенностей биологического ритма (преждевременный резкий спад) возникают проблемы с бодрствованием ночью. С другой стороны, из-за раннего и стремительного подъема биоритма им трудно засыпать в первой половине дня после ночной смены. Кроме того, адаптация к сменному графику снижается с возрастом у всех типов циркадных биоритмов.

Синдром задержки фазы сна

Синдром задержки фазы сна — это нарушение, при котором фаза медленного сна сдвигается на максимально позднее время. Речь здесь идет о радикальном вечернем типе биоритма («совах»). В соответствии с показателями «совы» в большинстве своем жалуются на трудности с засыпанием, когда пытаются укладываться в постель в общепринятое время. Структура медленного сна при этом не нарушается. Однако социальные и прочие общественные обязательства (школа, работа, служба), которые требуют раннего подъема, приводят к сокращению продолжительности сна по будним дням и к повышенной сонливости. Оба эти недостатка пациенты стараются компенсировать в выходные дни (и тем самым провоцируют новый виток сдвига фазы сна). Часто с этим связано тяжелое пробуждение с синдромом сонного опьянения. Попытки рано ложиться спать в будние дни, чтобы обеспечить бóльшую продолжительность сна, ведут не только к трудностям с засыпанием, но и к устойчивой ассоциации: постель — бессонница. Чаще всего данным типом нарушения страдают молодые люди, чьи повседневные условия позволяют периодически отсыпаться (студенты, безработные). Тем не менее научно доказано, что причиной синдрома задержки фазы сна являются не только мотивационные проблемы, но и генетический фактор.

Перед терапией синдрома задержки фазы сна стоят две задачи: первая — подтянуть биоритм пациента до социально востребованного уровня и вторая — по достижении желаемого времени засыпания стабилизировать его в дальнейшем. Главным условием стабилизации является неукоснительное соблюдение времени подъема, что для молодых пациентов довольно обременительно, поскольку перед выходными они предпочитают развлекаться далеко за полночь.

Далее представлены важнейшие рекомендации для терапии синдрома задержки фазы сна. Проведение этих мер требует сильной мотивации, чтобы в течение многих недель придерживаться строгих правил. В менее запущенных случаях (сдвиг фазы в пределах одного-двух часов) добиться положительных результатов намного легче.

Перевод с немецкого Любови Ведерниковой.

Книга предоставлена издательством «Олимп-Бизнес». Приобрести ее можно здесь.