Правда ли, что дети не болеют новым коронавирусом?

Во время текущей пандемии дети оказались на особом положении: статистика говорит, что для них ковид почти не опасен. Но действительно ли это так? Ответ на этот и многие другие вопросы о коронавирусе в своей новой книге «Вирус, который сломал планету» ищет молекулярный биолог и научный журналист Ирины Якутенко. Reminder публикует отрывок из нее.  

С момента, когда стало ясно, что новая болезнь не локальная вспышка чего-то экзотического где-то там в Китае, а самая настоящая пандемия, стремительно захватывающая все новые страны, одна категория граждан начала беспокоиться больше остальных. Эти граждане — родители. Их опыт, а также большое количество научных публикаций однозначно свидетельствовали: дети цепляют респираторные болячки куда чаще взрослых и зачастую являются основными драйверами их распространения в обществе. Причины такого неравенства — гораздо более плотные контакты в детских коллективах и отсутствие кросс-иммунитета к вирусам, вызывающим простудные заболевания. Однако первые систематические данные из КНР, а потом и других государств немного успокоили мам и пап (и здорово удивили медиков и ученых): среди заболевших COVID-19 почти не было детей. А те, что попадались, переносили болезнь практически бессимптомно, максимум с признаками легкой простуды. Масштабный анализ данных о новой инфекции, проведенный ВОЗ в середине–конце февраля 2020 года, подтвердил: дети редко болеют коронавирусной инфекцией и почти никогда не умирают от нее. Среди всех, у кого был выявлен COVID-19, доля людей до 19 лет составила 2,4%. В тяжелую стадию болезнь перешла у 2,5% из них, в критическую — у 0,2%. Умер только один.

Однако, когда европейские страны начали вводить карантины, первым делом они закрыли школы и детские сады. Чиновники от здравоохранения и консультировавшие их ученые на всякий случай перестраховались: одним из главных рассадников распространения гриппа — базовой модели, на которую они ориентировались, принимая решения относительно неизвестной болезни, были именно детские учреждения. Еще одно соображение, которое двигало политиками и исследователями: хотя дети реже проявляют симптомы COVID-19, совсем не факт, что они реже подхватывают вирус — и, главное, реже передают его друг другу и взрослым.

Парадоксальным образом, само принятие этого решения не позволяет оценить, насколько оно было правильным. Потому что на карантине жизнь детей максимально отличается от той, что они ведут обычно. Эта разница гораздо существеннее, чем у взрослых: абсолютное большинство тех, кому меньше 18–20 лет (порог детства в западных странах), каждый будний день проводят в маленьких, заполненных людьми помещениях, где весьма активно контактируют друг с другом. Неудивительно, что они регулярно приносят домой какие-нибудь противные вирусы, которые затем перепрыгивают на родителей и бабушек с дедушками, если те живут вместе с внуками. После введения карантина картина поменялась ровно на противоположную: дети целыми днями были дома, а немалая часть взрослых продолжала ходить на работу и в магазины, ездить в метро и так далее (представители огромного множества профессий не могут организовать себе домашний офис). И все данные о заболеваемости среди детей были получены именно в этих нетипичных условиях. В Китае карантин ввели, как только завершилось празднование тамошнего Нового года, Европа закрыла школы и сады вскоре после весенних каникул — и в итоге в период экспоненциального роста числа новых инфицированных дети были изолированы. И если в Германии, например, они могли свободно гулять, соблюдая дистанцию — детские площадки, где это правило невыполнимо, быстро опечатали, — то в Италии или Франции люди сидели взаперти почти два месяца.

При этом взрослые на каникулах заражались весьма активно: в Европе в марте еще продолжается горнолыжный сезон, и множество случаев суперраспространения берут начало как раз в горах: après-ski (то есть вечерние посиделки после катания в курортных кабаках и ресторанах) — идеальная обстановка для передачи вируса. К концу каникул веселые, накатавшиеся и заразившиеся молодые взрослые разъехались по домам и разнесли вирус по всему Евросоюзу. Из-за этого распределение инфицированных по возрастным группам весной выглядело нетипично для респираторного заболевания — много нестарых взрослых и совсем мало детей, и понять, связано ли оно с нетипичным поведением вируса или с нетипичными условиями, было невозможно. Стариков поначалу тоже было немного, но потом SARS-CoV-2 занесли в дома престарелых и в этом смысле статистика по зараженным выправилась.

Европейские страны начали снимать карантины ближе к лету, но школы и сады оставались закрытыми или частично закрытыми (дети ходили на занятия пару раз в неделю на несколько часов) до каникул. В Китае и некоторых других азиатских странах, где было много инфицированных, вирус в итоге додавили практически до полного исчезновения. И хотя локальные вспышки продолжают возникать, глобально SARS-CoV-2 там нет. А значит, опять невозможно исследовать, как дети заражаются и переносят вирус. Таким образом, большинство данных о заболеваемости среди детей, которые у нас есть по состоянию на начало осени 2020 года, косвенные и неполные.

Большинство работ, в которых так или иначе анализируется COVID-19 у детей, — классические эпидемиологические исследования, когда ученые берут у большого количества людей пробы биологических жидкостей и проверяют, болеют эти люди коронавирусной инфекцией сейчас (ПЦР-тест) или она была у них в прошлом (тест на антитела к SARS-CoV-2). Но интерпретация результатов даже лучших подобных работ, где анализируется большое количество проб, неизбежно страдает от карантинного искажения, и из факта, что мы видим мало инфицированных детей, нельзя однозначно сделать вывод, что они хуже передают инфекцию. Впрочем, даже из таких неполных и смещенных данных можно сделать вывод, что дети мало заражались COVID-19, в первую очередь из-за того, что редко контактировали с кем-то за пределами дома.

Еще одна сложность в том, что само заболевание у детей в большинстве случаев протекает бессимптомно или со слабой симптоматикой. По этой причине дети гораздо реже попадают в сферу внимания медиков, которые проводят обязательные тесты. Родители, даже тревожные, тоже не торопятся вести отпрысков в лабораторию — ведь ребенка ничего не беспокоит. И если детям в итоге все же делают ПЦР-тест на коронавирус, результат часто оказывается отрицательным, даже если на самом деле сын или дочь подхватили инфекцию. SARS-CoV-2 активно размножается в верхних дыхательных путях только на ранних стадиях болезни. Затем он спускается ниже (или уничтожается иммунной системой), и выявить его в образце, взятом из глотки, невозможно. А так как дети из-за смазанной симптоматики оказываются в поликлинике существенно позже взрослых, ПЦР-диагностика уже не может поймать вирус. И хотя относительно большое количество данных указывают, что в кале или слюне РНК вируса сохраняется гораздо дольше, большинство ПЦР-тестов по-прежнему оперируют мазками из глотки.

Все эти факторы приводят к тому, что дети радикально недопредставлены в когорте тех, у кого подтверждается коронавирусная инфекция. Узнать, сколько из них на самом деле заразились SARS-CoV-2, можно будет, только если проводить регулярные «ковровые» тесты — причем это касается как анализов на присутствие вируса в организме прямо сейчас, так и серологии. В конце лета, когда писалась эта глава, было сложно уверенно предсказать, что произойдет, когда в августе и сентябре откроются детские сады, школы и институты. Можно было сделать разве что educated guesses. Авторы большинства исследований, оперирующих эпидемиологическими данными и результатами тестирований, пришли к выводу, что дети примерно вполовину меньше подвержены заражению коронавирусом, чем взрослые. Но при этом они гораздо больше контактируют друг с другом. Модели, построенные с учетом таких данных, предсказывают, что эти два фактора компенсируют друг друга и открытие школ не приведет к заметному росту числа инфицированных. Однако авторы статей добросовестно отмечают, что полной уверенности в достоверности прогнозов у них нет — как раз из-за описанных выше причин.

Редкое наглядное доказательство того, что COVID-19 вовсе не уникальное недетское респираторное заболевание, в августе пришло из американского штата Джорджия, где был организован летний лагерь для детей. Несмотря на чудовищные к тому моменту (заезд был 17 июня) цифры прироста новых случаев в США, меры предосторожности были, мягко говоря, очень либеральными. Дети и преподаватели должны были представить отрицательный тест на COVID-19, сделанный не позже чем за 12(!) дней до заезда, а в самом лагере никто не носил маски и не открывал окна во время мероприятий в классах. 23-го числа у одного из сотрудников (подростка) поднялась температура, тест выявил коронавирус. На следу ющий день детей начали отправлять домой, но окончательно лагерь закрылся только 27 июня.

Департамент общественного здоровья Джорджии начал расследование, в рамках которого тесты на SARS-CoV-2 сдали 58% тех, кто был в лагере. Коронавирус подтвердился у 76% из них. Частота поражения (attack rate по-английски) — процент людей, подхвативших вирус в лагере, по отношению к общему числу участников — составила 44%. Для детей от 6 до 11 лет он был еще выше — 50%, для старших школьников (11–17 лет) совпадал с общим, для молодых взрослых (18–21 год) равнялся 33%. Для взрослых сотрудников лагеря частота поражения составила 56%, и в целом она была тем выше, чем больше времени человек провел в лагере.

Но существует и другой способ оценить возможную заразность детей. Им воспользовалась группа ведущего немецкого специалиста по коронавирусам, главы Института вирусологии при берлинской клинике «Шарите» Кристиана Дростена. В Берлине находятся две крупнейшие в Германии лаборатории, где проводят тестирование на коронавирус, и одна из них при Институте вирусологии «Шарите». Во многом благодаря усилиям Дростена ФРГ начала массово тестировать жителей намного раньше остальных европейских государств и до сих пор остается лидером по этому параметру. С января по февраль 2020 года в двух берлинских лабораториях было протестировано почти 60 000 человек, из них 3712 оказались носителями SARS-CoV-2. И хотя подавляющее большинство сдавших анализ были взрослыми, учитывая значительное общее число проб, исследователям удалось набрать достаточно образцов от детей, чтобы делать статистически достоверные выводы.

Ранее та же группа оценила количество копий вирусной РНК в образце, необходимое для заражения: получилось, что для инфицирования клеточных культур с вероятностью хотя бы 5% достаточно, чтобы в миллилитре образца было не меньше 250 000 копий (позже другой коллектив авторов уточнил эти данные, и сегодня интервал заразности находится в пределах от 250 000 до 1 млн копий в миллилитре). Сопоставив эти данные с результатами ПЦР, они заключили, что в верхних дыхательных путях заболевших детей столько же вируса, сколько и у взрослых. А значит, теоретически они должны быть столь же заразными. И даже если сами дети по каким-то причинам менее чувствительны к COVID-19, инфицировать взрослых они будут с той же эффективностью, что и сами взрослые, тем более что гипотеза о меньшей чувствительности детей пока строго не доказана. Более того, в июне специалисты детской больницы Сан-Жуан- де-Деу в Барселоне представили предварительные данные, которые указывают, что дети и взрослые заражаются коронавирусом с одинаковой частотой. Ученые наблюдали за четырьмя сотнями семей, где хотя бы один из родителей заболел коронавирусом. В общей сложности в семьях было 724 ребенка, и COVID-19 от папы или мамы подхватили 17,5% из них. Среди взрослых уровень инфицирования от партнера составил 18,9%. 

Косвенные данные, также говорящие об одинаковой чувствительности детей и взрослых к коронавирусу, были получены в Швеции. В отличие от других европейских стран, она не вводила карантин, и дети без ограничений посещали сады и школы всю весну. Однако местные ученые по какой-то причине пренебрегли возможностью изучить, что же происходит с распространением вируса в условиях, приближенных к тем, что будут осенью по всему миру, и практически не публиковали статей. Хоть какие-то данные (на шведском) выпускало только Агентство общественного здравоохранения Швеции (Folkhälsomyndighetens) — отдаленный аналог нашего Росздравнадзора или, скорее, Института Роберта Коха в Германии. Его специалисты каждую неделю проверяли на антитела к SARS-CoV-2 около 1000–1200 проб крови (авторы работали не с людьми, а с анализами, которые шведы сдавали в различных медицинских лабораториях) и выкладывали результаты проверки. В конце мае IgG к коронавирусу были обнаружены в 7,3% проб из Стокгольма (в других частях Швеции около 4%). Больше всего ковид-положительных (6,7%) было в возрастной группе от 30 до 64 лет. Среди детей от 0 до 19 лет антитела детектировались у 4,7%. В середине июня доля положительных серологических тестов в среднем по стране составила 6,3%, в группе от 30 до 64 лет — 7,6, среди детей — 7,5%.

Из этих данных видно, что процент переболевших COVID-19 детей и взрослых практически не отличается. Более того, доля перенесших инфекцию детей растет со временем, что указывает на активную передачу вируса в садах и школах. Впрочем, можно предположить, что дети заразились в основном от своих родителей. Сделать выбор между двумя альтернативами помог бы анализ динамики прироста антител у воспитателей и учителей, но таких исследований не проводилось. При этом варианта продолжить поголовное домашнее обучение, похоже, нет — экономика и психика родителей не выдержат круглосуточного пребывания детей в квартирах. Да и качество образования, полученного по интернету, оставляет желать лучшего: многим детям вне школы трудно сосредоточиться плюс далеко не у каждого ребенка есть возможность полноценно заниматься дома. Особенно это касается детей из бедных и неблагополучных семей.

Но из-за того, что мы не понимаем реальную опасность распространения COVID-19, неясно, как организовать учебный процесс. Очевидно, необходимо принимать меры предосторожности, но насколько суровыми они должны быть? Нужно ли заставлять детей все время носить маски, делить школьников на три смены и не разрешать выходить из своих классов — или достаточно просто проветривать помещение? Логично предположить, что обязательной процедурой должно стать регулярное тестирование на РНК коронавируса. Но как часто проводить его и что делать, если у кого-то из детей тест будет положительным: сажать на карантин весь класс и учителей или изолировать только этого ребенка и его ближайших соседей по парте и друзей? Вероятно, разные страны выберут различные подходы, и через пару месяцев можно будет сравнить эпидемиологические результаты. Это звучит чудовищно — еще бы, эксперименты над детьми! — но ничего другого наука пока предложить не может, так что политикам придется принимать решения на свой страх и риск. Хорошая новость: к концу октября, когда во всех странах дети уже несколько месяцев ходили в школы, стало очевидно, что масштабных вспышек в учебных заведениях нет — хотя тот тут, то там появляются зараженные дети и учителя. Относительно небольшие цифры отчасти могут быть связаны с достаточно строгими мерами предосторожности, а отчасти с тем, как выявляют положительные кейсы. Поскольку дети обычно болеют легко или бессимптомно, весьма вероятно, что кашель, температура и прочие коронавирусные прелести проявляются не у них, а у заразившихся от школьников родителей. И тогда вспышка записывается как начавшаяся не в школе, а в семье. Для окончательного прояснения ситуации с передачей вируса детьми необходимо, чтобы государства выделяли исследователям средства для сбора и анализа как можно большего объема данных.

Книга предоставлена издательством «Альпина Паблишер». Приобрести ее можно здесь.