Хандра? Депрессия? Что происходит с настроением осенью

Световой день становится короче, погода портится, настроения нет, а рабочие задачи выполнять все труднее. В известном произведении такое состояние называется «английским сплином‎»‎ и «русской хандрой‎»‎, а в психологии для соответствующего расстройства создали говорящий термин — сезонное аффективное расстройство (seasonal affective disorder, SAD). К его симптомам относят патологическое ухудшение или, как ни странно, улучшение настроения и связанные с этим чувства: подавленность, тоску, тревогу, раздражительность, апатию, ощущение пустоты, а иногда — чрезмерное возбуждение, внутреннее напряжение и импульсивность.

О том, как отличить сезонное аффективное расстройство от скачков настроения и как справиться с SAD, мы поговорили с психиатром и психотерапевтом, лектором и популяризатором науки Ильей Семенновым.

«‎На диагностику SAD нужно два года» 

— Почему сезонное аффективное расстройство стали выделять отдельно и чем оно отличается от других видов депрессии? Связано ли оно вообще с депрессией? 

— Это расстройство настроения, оно может проявляться и в депрессивных состояниях. Его стали выделять, потому что заметили, что симптомы повторяются в определенное время года. Обычно мы думаем про осень или зиму — осенний сплин, хандра, депрессия. Но бывает и наоборот: у кого-то симптомы проявляются весной или летом. 

Иногда мы видим не только снижение настроения, но и его патологическое повышение. Это похоже на фазу гипомании при биполярном расстройстве. Фон настроения становится чрезмерно высоким: у человека много сил, идей, он постоянно хочет что-то делать и общаться. Снаружи это может выглядеть даже хорошо, но на деле человек не может остановиться, становится импульсивным, берет на себя слишком много задач, плохо спит. В итоге организм истощается, а сам он часто жалеет о своем поведении. У меня, например, были клиенты, которые в один сезон уходили в депрессивное состояние, а потом резко, скажем, в марте или апреле — в выраженный подъем.

— Как диагностируют сезонное аффективное расстройство? 

— Как и любые психические расстройства, оно диагностируется по выраженности симптомов и их длительности. Например, симптомы депрессивного эпизода должны сохраняться больше двух недель, симптомы гипомании или мании — больше четырех дней или недели. Еще важно, насколько снижается функционирование: человеку тяжело субъективно, он выпадает из работы, социальных и семейных обязанностей. 

Если мы видим, что симптомы появляются в конкретный сезон — например, каждую зиму в течение двух лет подряд, без внешних причин вроде потери работы или смерти близкого, — тогда мы думаем о сезонном аффективном расстройстве. 

— То есть подтвердить диагноз можно только через два года наблюдений? 

— Да. Иначе сложно понять, это случайность или закономерность. 

— В России сезонное аффективное расстройство выделяют как отдельный диагноз? 

— В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), которой мы до сих пор пользуемся, отдельного диагноза «сезонное аффективное расстройство» нет. В 11-м пересмотре МКБ это расстройство появляется как спецификатор: например, «рекуррентное депрессивное расстройство, сезонное проявление». В России эта версия МКБ пока не внедрена.

Тем не менее врачи об этом знают. Обычно ставят диагноз «депрессивный эпизод» или «рекуррентное депрессивное расстройство». Если присутствуют и спады, и подъемы — это уже ближе к биполярному аффективному расстройству. Если же явно прослеживается сезонность, мы мониторим симптомы в течение нескольких лет и обсуждаем с пациентом возможную сезонную природу расстройства. 

Мелатонин и серотонин 

— Почему вообще возникает сезонное аффективное расстройство? Как настроение связано со сменой сезонов? 

— Точного ответа нет. По одной из теорий, количество света влияет на циркадные ритмы и синтез гормона сна мелатонина, а от них в свою очередь зависит настроение. Во-первых, мелатонин образуется из серотонина. Во-вторых, они вместе регулируют циклы активности и отдыха. Мы работаем, дружим, гуляем, занимаемся сексом, развлекаемся. Затем, когда наступает вечер, наша задача потихоньку отойти к отдыху. 

У людей с сезонным аффективным расстройством эта схема нарушается. Исследования показывают, что у них снижается нормальная серотониновая передача из-за увеличения числа транспортеров серотонина. Грубо говоря, серотонина в синапсах становится меньше, и передача сигнала нарушается. Еще у них дольше вырабатывается мелатонин. Из-за этого смещается фаза сна и бодрствования — мелатонин дольше остается высоким, и человеку труднее проснуться, начать день. Получается двойное нарушение: меньше серотонина в синапсах и больше мелатонина. В итоге мы видим типичную симптоматику: ухудшение настроения, упадок энергии, трудности с концентрацией и сниженное удовольствие от привычных занятий.

— Почему тогда расстройство возникает не у всех? 

— Есть еще генетическая предрасположенность, не все люди реагируют одинаково. 

Лампы, КПТ и антидепрессанты 

— Можно ли как-то предотвратить сезонное расстройство? Например, если человек пока просто замечает, что чаще грустит зимой и осенью. 

— На самом деле, методы профилактики и лечения сезонного аффективного расстройства похожи. Главные направления три: светотерапия, антидепрессанты и психотерапия. 

Светотерапия — это базовый метод. Она помогает «подстроить» циркадные ритмы, вернуть их в норму. Мы используем специальные лампы, которые дают достаточно мощный световой поток. 

Второе направление — антидепрессанты, чаще всего селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Они блокируют транспортеры серотонина, чтобы больше молекул оставалось в синапсах, и таким образом компенсируют дефицит передачи сигнала. 

И третье направление — психотерапия, чаще всего когнитивно-поведенческая (КПТ). Она помогает человеку, несмотря на симптомы, оставаться активным, не погружаться в полное бездействие и отчаяние. 

 — Светотерапию можно делать дома или только в клинике? 

— Можно использовать дома. Но сложность в том, что не так просто купить лампу с нужными параметрами. Их мощность измеряется в люксах — эффект дают только приборы от 10 000 люкс с сертификатом безопасности. Слабенькие лампы, которые часто продаются на маркетплейсах, к сожалению, малоэффективны. 

Лампу нужно использовать в одно и то же время в ранние утренние часы после пробуждения в течение 30 минут. Можно даже вписать светотерапию в утреннюю рутину: завтрак или работу за компьютером. Прямо в лампу смотреть не нужно, но свет должен попадать, по меньшей мере, в поле периферического зрения. Глаза надо расположить в 40-80 сантиметрах от лампы. 

Если появляются неприятные ощущения в глазах, можно уменьшить продолжительность, отодвинуть лампу чуть дальше от глаз или делать перерывы. 

Улучшения в настроении должны появиться в течение 1–2 недель. Если этого не происходит, рекомендуется каждую неделю увеличивать продолжительность процедуры на 15 минут вплоть до достижения эффекта, но общее время не должно быть больше 60 минут. Светотерапию можно начинать за 2–4 недели до обычного времени начала спада настроения и продолжать не менее двух недель после его завершения.

— А как помогает психотерапия, если нарушение связано с циркадными ритмами? 

— Задача психотерапии при сезонном расстройстве настроения — помочь человеку принять факт своей уязвимости и научиться справляться. Это может быть непросто: сезонное расстройство действительно иногда инвалидизирует человека. Но важно понимать: «Да, у меня есть риск каждую осень впадать в депрессию. Это неприятно, но если я осведомлен, то вооружен». 

Можно заранее поговорить с близкими и коллегами, объяснить, что это не «лень», а болезнь, и попросить поддержки. Полезно не брать на себя в это время новые проекты, уменьшить нагрузку, запланировать отпуск в солнечной стране, если есть возможность. 

На когнитивно-поведенческой терапии учат навыкам реструктуризации мыслей: понимать, что депрессивные мысли — это не факты, а искаженное восприятие. «Мне кажется, что я неудачник и жизнь ужасна — но это болезнь так влияет, а не реальность». Такой навык помогает меньше вовлекаться в тяжелые мысли и сохранять активность. 

— Как понять, что уже пора идти к психиатру? Ведь грусть осенью бывает у многих. 

— Это очень важный вопрос. Когда становится грустно и тяжело из-за погоды и сокращения дня — это нормально, это не всегда болезнь. Но мы ориентируемся на три критерия. 

Первый — субъективный дискомфорт. Одно дело, когда просто немного грустно, меньше мотивации, но все же можно получать удовольствие от общения и активностей. Другое дело — если наступает тоска, ничего не радует, совсем нет сил и мотивации. 

Второй — длительность. Если это состояние длится большую часть времени больше двух недель, это тревожный сигнал. 

Третий — снижение функционирования. Одно дело, когда грустно, но работа и бытовые дела идут, пусть и с трудом. Совсем другое — когда работа встает, с друзьями общаться нет сил, дома бардак, даже простые задачи не выполняются. 

— Можно ли использовать физическую активность как профилактику? 

— Да, обязательно. Физическая активность — универсальная рекомендация для здоровья, и при аффективных расстройствах ее эффект доказан во множестве исследований. Она работает как аугментация — то есть дополнение к терапии. Даже если человек уже принимает лекарства и ходит на психотерапию, добавление регулярных физических нагрузок улучшает прогноз. 

— Назначаете ли вы БАДы для профилактики или лечения депрессивных симптомов? Например, в клинических рекомендациях для терапии депрессивного эпизода есть экстракт зверобоя. 

— Нет, я не назначаю зверобой. Действительно, у него есть определенный эффект, потому что он тоже влияет на серотонинергическую систему. Но при этом есть риск серотонинового синдрома (Опасного состояния сильного возбуждения и тревоги из-за избытка серотонина. — Reminder), особенно если человек принимает СИОЗС или другие антидепрессанты. В итоге может оказаться слишком много серотонина в системе — это опасно. Кроме того, в БАДах концентрация действующего вещества нестабильна. Даже в лекарственных формах тяжело рассчитать дозу, которая подействует. Поэтому я считаю это рискованным и не назначаю. 

Есть и другой риск: люди часто воспринимают БАДы как безобидные «травки» и начинают принимать их бесконтрольно. Иногда заменяют ими настоящие лекарства — например, антидепрессанты. А рецепта на БАДы не требуется, их можно просто купить, и это повышает риск неправильного использования. Поэтому мое отношение к БАДам осторожное.