Почему гастроэнтеролог может отправить к психотерапевту — и будет прав

Боль в животе, диарея и изжога обычно говорят о каких-то неполадках с пищеварением. И чаще всего нам кажется, что причина в физических нарушениях, которые можно увидеть на УЗИ, при гастроскопии или в анализах — например, что это язва или воспаление.

Однако у многих людей, обращающихся к гастроэнтерологу, анализы в норме. Их симптомы — это проявление функционального расстройства, нарушения передачи сигнала между органами пищеварения и мозгом. Рекомендации врача им могут показаться странными: пройти курс психотерапии, принимать антидепрессанты, проконсультироваться у психиатра. Но только так и можно решить проблему.

Гастроэнтеролог и соучредитель онлайн-центра гастропсихологии Ирина Волкова рассказывает, что среди ее пациентов функциональные расстройства встречаются чаще всего — в 90% случаев.

«Большинство жалоб не связано с поражением органов» 

— Как связаны стресс и пищеварение? 

— Связь происходит через ось «кишечник—мозг». Это двусторонняя система регуляции: сигналы идут от органов ЖКТ в мозг по нервным волокнам (через спинной мозг), и обратно — из мозга в пищеварительную систему. При стрессе организм переключается в режим «бей-беги-замри»: активируется симпатическая нервная система, выделяются гормоны стресса, и на этом фоне меняются ощущения и работа ЖКТ. 

В некоторых случаях при стрессе появляется висцеральная гиперчувствительность: мозг начинает иначе интерпретировать сигналы из кишечника и создает неприятные ощущения даже тогда, когда реальной угрозы для органов нет. Параллельно стресс влияет на моторику — то есть на сокращения желудка, кишечника и пищевода, поэтому могут меняться скорость продвижения пищи и стула, возникать спазмы, «ком» в горле, тяжесть и другие симптомы. 

— То есть от стресса кишечник и другие органы физически не повреждаются?

— Да, при функциональных расстройствах нет воспаления, язв, эрозий или другого органического повреждения, которое можно увидеть на анализах. Проблема в восприятии сигналов мозгом.

— Какие симптомы могут возникать в результате такой рассогласованности?

— Почти любые симптомы со стороны ЖКТ: боль и дискомфорт, тошнота, изжога, отрыжка, вздутие, запор, диарея, ощущение переполнения и тяжести после еды. При этом есть важное исключение: симптомы, которые явно указывают на возможное органическое поражение, — например кровотечения (кровь в стуле). 

 — То есть из-за висцеральной гиперчувствительности может появиться не только боль? 

— Не только. Мозг в целом становится более чувствительным к сигналам из внутренних органов и хуже их фильтрует. 

— Почему тогда у разных людей реакция пищеварительной системы на стресс разная? 

— Общая причина у этих состояний одна: висцеральная гиперчувствительность. У разных людей она действительно может проявляться по-разному: у кого-то в желудке (тошнота, тяжесть, функциональная диспепсия), у кого-то — в кишечнике (боль плюс нарушение стула, как при синдроме раздраженного кишечника), у кого-то — в пищеводе (изжога, отрыжка, дисфагия, «ком»). Точно предсказать, у кого будет какой вариант, сложно. 

— Такое бывает и при остром стрессе, и при хроническом? 

— Да. Правда, при остром стрессе дискомфорт в ЖКТ считается частью нормальной реакции. Организм мобилизуется для эволюционной реакции «бей-беги-замри»: учащается сердцебиение, потеют ладони, может возникнуть диарея (опустошение кишечника как быстрый способ сбросить вес и ускориться. — Reminder).

С хроническим стрессом сложнее: если стресс длится долго, регуляция нарушается постоянно, и симптомы могут повторяться неделями и месяцами, а человек начинает дополнительно тревожиться из-за ожидания этого дискомфорта. Это тоже усиливает стресс, и снова вызывает симптомы. 

— Насколько вообще распространены функциональные расстройства ЖКТ в соотношении с органическими? 

— В моей практике, около 90% людей, которые приходят на прием, имеют функциональные расстройства. Особенно в молодом возрасте. То есть подавляющее большинство жалоб на «проблемы с животом» не связано с органическим поражением. 

— Это неожиданно — есть впечатление, что такие диагнозы ставят достаточно редко. 

— Да, потому что гастроэнтерологическая помощь у нас часто устроена плохо. С высокой вероятностью человек получает диагнозы вроде гастрита, панкреатита, холецистита, или «дисбактериоза» — при отсутствии реальных оснований. За этими диагнозами часто скрываются именно функциональные расстройства. 

— Тогда как выбрать хорошего специалиста? На что стоит обратить внимание?

— В двух словах — искать врача, который работает в рамках доказательной медицины. Один из простых ориентиров — как врач объясняет симптомы и какими диагнозами он пользуется. Например, когда боль в желудке, тошноту или тяжесть после еды автоматически называют гастритом или «рефлюксом», а боль в животе и нарушения стула — «дисбактериозом» или «спастическим колитом», чаще всего за этими формулировками скрываются функциональные, психосоматические расстройства, о которых пациенту просто не объясняют. 

Еще один тревожный сигнал — ненужные обследования: анализы кала «на дисбактериоз», IgG-тесты на непереносимость продуктов, копрограмма, ХМС по Осипову. 

— Часто считается, что врачи доказательного подхода, наоборот, будут искать физические нарушения, и не будут списывать симптомы на психосоматику. Тут, получается, все наоборот? 

— Хороший доказательный врач должен уметь объяснять: психосоматика не связана с мистикой и эзотерикой, это реальные механизмы работы нервной системы. 

И если гастроэнтеролог рекомендует пациенту психолога или психиатра, это не означает, что его считают сумасшедшим. Проблема в том, что иногда врач ограничивается словами: «По обследованиям все нормально, идите к психиатру». Естественно, человек остается в растерянности: симптомы есть, боль есть, а ответа — нет. Задача врача — объяснить, почему болит живот, что такое висцеральная гиперчувствительность, какие факторы поддерживают симптомы и почему нормальные анализы в этой ситуации — не противоречие, а часть диагноза. 

— Как врач отличает проблемы, вызванные стрессом и нарушением регуляции, от язвы, цирроза и других органических диагнозов? И есть ли признаки, по которым человек сам может насторожиться?

— Врач отличает функциональное расстройство от органического по тревожным симптомам и по течению. Тревожные симптомы — это, например: кровь в стуле, ночные симптомы (когда человек просыпается из-за жалоб), необъяснимое снижение веса, повышение температуры, значимая наследственность по раку или аутоиммунным заболеваниям ЖКТ. При таких признаках мы относимся к ситуации осторожнее и думаем в сторону органических причин. 

Далее смотрим на длительность и характер симптомов. Если все было нормально, и внезапно началась острая диарея, и человек пару дней буквально не отходит от туалета — чаще думаем об инфекции или другой острой причине. Острая боль с температурой тоже может быть признаком хирургической патологии. 

Если симптомы повторяются давно — условно, хотя бы раз в неделю на протяжении нескольких месяцев — это уже больше похоже на хронический процесс. Тогда человек все равно должен прийти к врачу и обследоваться. Если обследование не выявляет органического поражения, а тревожных симптомов нет, мы говорим о функциональном расстройстве: это диагноз, который ставят методом исключения. 

— Вы сказали, что проявления симптомов ночью — признак «настоящего», органического поражения. Почему? 

— При функциональных расстройствах симптомы, как правило, связаны с активностью нервной системы и эмоциональным состоянием. Ночью, во сне, мозг «отключает» многие из этих процессов, нервная система успокаивается, и симптомы чаще ослабевают или исчезают. При органическом заболевании — например, при язве или другом повреждении тканей — болевые рецепторы продолжают посылать сигналы в мозг независимо от того, спит человек или нет. Повреждение никуда не девается, и организм продолжает сигнализировать об опасности. 

Антидепрессанты против боли 

— С чего начинается работа с функциональным диагнозом? 

— В первую очередь мы оцениваем, насколько сильно симптомы мешают человеку жить. Здесь очень широкий диапазон: у кого-то жалобы возникают редко и переносятся легко, а у кого-то они настолько выражены, что человек не может нормально работать и даже вынужден уходить с работы.

Когда симптомы легкие, начинают с симптоматического лечения. Например, принять лоперамид при диарее, спазмолитик при болях в животе, ингибитор протонной помпы  — при болях в желудке (снижает выработку соляной кислоты в желудке. — Reminder). Такой подход подходит тем, у кого симптомы возникают нечасто и не слишком выражены. 

— А если симптомы более тяжелые и частые? 

— Тогда мы уже говорим о работе с триггерами. Это коррекция образа жизни: достаточный сон, регулярная физическая активность, разнообразное питание. Подключаем когнитивно-поведенческую психотерапию — она помогает научиться по-другому реагировать на стресс и тревогу. Из медикаментов в таких случаях мы используем нейромодуляторы — в том числе антидепрессанты. 

— Антидепрессанты в этой ситуации помогают снизить тревогу? 

— Нет, их назначают не для этого. Эти препараты напрямую снижают чувствительность желудка и кишечника, подавляют висцеральную гиперчувствительность, обезболивают и влияют на моторику. Поэтому антидепрессанты применяются не только при функциональных заболеваниях ЖКТ, но и при других хронических болевых синдромах — головной боли, болях в мышцах и суставах, хронических тазовых болях. Такие препараты может назначать не только психиатр, но и гастроэнтеролог, гинеколог, уролог — любой врач, работающий с соматической болью. 

— Все ли антидепрессанты помогают при телесных симптомах? 

— Нет, не все. Разные группы антидепрессантов обладают разными эффектами. В лечении функциональных расстройств ЖКТ используются определенные классы препаратов — те, у которых есть обезболивающий и нейромодулирующий эффект. Например, трициклический антидепрессант амитриптилин — один из самых изученных препаратов при функциональных заболеваниях ЖКТ. Он также широко применяется при других болевых синдромах: головной боли, тазовых болях, болях в спине. Его ключевая особенность — выраженный эффект именно на телесные симптомы. Он назначается в очень небольшой дозе, и этой дозы достаточно, чтобы снизить боль и дискомфорт, при этом на психику препарат в таком количестве практически не влияет. В высоких дозах амитриптилин плохо переносится, поэтому в психиатрии его сейчас используют редко. Но в малых дозах он остается одним из самых эффективных препаратов для лечения хронических телесных симптомов. 

— А препараты из группы селективных ингибиторов захвата серотонина используют против соматических симптомов? 

— У таких препаратов, как сертралин, эсциталопрам, флуоксетин, пароксетин, нет столь выраженного эффекта против висцеральной гиперчувствительности. В контексте функциональных заболеваний ЖКТ они могут помогать опосредованно — за счет снижения тревоги и коррекции эмоционального состояния, но их влияние на телесные симптомы обычно слабее, чем у трициклических антидепрессантов. 

— Почему антидепрессанты помогают и от психических расстройств, и от расстройств пищеварения? Чем похожи эти состояния? 

— Антидепрессанты влияют на нейромедиаторы, на чувствительность болевых рецепторов и на проведение сигналов по нервным волокнам. Это эффект, который реализуется не только в мозге, но и на уровне периферической нервной системы. Но мы до конца не знаем, как именно работают антидепрессанты, и не до конца понимаем все механизмы развития обеих болезней: и депрессии, и хронической боли. Антидепрессанты действительно широко используют как обезболивающие — но не универсальные, а при нарушенной регуляцией боли. 

— То есть антидепрессанты начали использовать при боли скорее эмпирически — потому что это сработало? 

— Да, наверное, так и было. В какой-то момент заметили, что эти препараты уменьшают хроническую боль, и стали изучать этот эффект. Важно понимать главное: их действие не ограничивается влиянием на настроение или психику. Название «антидепрессанты» не совсем отражает суть — эти препараты воздействуют и на тело, и на нервную систему в целом. 

— В таких случаях гастроэнтеролог и психиатр должны работать вместе? 

— Оптимальный вариант — когда гастроэнтеролог и психиатр могут обсуждать одного пациента и согласовывать терапию, в том числе подбор антидепрессантов. Часто в процессе участвует и третий специалист — психолог или психотерапевт, который ведет регулярную работу с пациентом.

Почему рекомендуют психотерапию 

— Вы еще упомянули, что в лечении функциональных расстройств ЖКТ используют когнитивно-поведенческую психотерапию. Почему именно этот подход? 

— Да, я как гастроэнтеролог рекомендую психотерапию в 90% случаев. Потому что именно когнитивно-поведенческая терапия и ее ответвления имеют доказанную эффективность. Это касается и функциональных расстройств ЖКТ, и тревожных, и депрессивных расстройств. В идеале психотерапевт должен понимать специфику этих диагнозов. Функциональные расстройства — это отдельная группа состояний, где психика — важный, но не единственный фактор. 

— Как обычно строится терапия? 

— Существуют отдельные протоколы, например для синдрома раздраженного кишечника. Обычно это 6–8 сессий. По сути, это та же когнитивно-поведенческая терапия, просто более структурированная: есть план, что и на каком этапе обсуждается и прорабатывается. 

— Чем такой протокол отличается от обычной КПТ? 

— Принципиально — ничем. Используются те же техники и подходы. Разница в том, что протокол задает рамку и последовательность работы, чтобы терапия была более сфокусированной и прикладной. 

— Можете привести пример конкретной техники? 

— Одна из ключевых техник КПТ — экспозиция. Например, человек с функциональными расстройствами ЖКТ боится есть вне дома: ему кажется, что после еды обязательно заболит живот или срочно понадобится туалет. Вместо избегания мы предлагаем постепенно с этим сталкиваться — но не «в лоб», а с анализом мыслей и последствий. После такого поведенческого эксперимента человек оценивает, что произошло на самом деле — и часто оказывается, что катастрофический сценарий не реализовался. 

Диета и спорт при функциональных расстройствах 

— Давайте обсудим образ жизни при функциональных проблемах с пищеварением. Может ли помочь, например, регулярный спорт? 

— Физическая активность — любая, от прогулок до тренировок — положительно влияет и на психическое состояние, и на моторику ЖКТ. Например, при вздутии живота самая эффективная помощь — это не таблетка, а прогулка. Движение помогает газам перераспределиться по кишечнику и уменьшает дискомфорт. Поэтому физическая активность — важная часть лечения, даже если эти рекомендации кажутся банальными. 

Физическая активность может помочь при запорах, вздутии, тошноте — то есть там, где нарушена моторика. При диарее активная нагрузка может временно усилить симптомы, особенно кардио. Но даже таким пациентам спорт не запрещают: в долгосрочной перспективе регулярная активность все равно помогает стабилизировать состояние. 

— По каким принципам строится питание? Нужна ли какая-то специальная диета? 

— В основе — обычные, универсальные рекомендации: питание должно быть сбалансированным, разнообразным и полноценным. Без «плохих» и «запрещенных» продуктов, с источниками белков, жиров и углеводов, с едой, которая приносит удовольствие. Это подходит практически всем. 

Но есть нюанс: при висцеральной гиперчувствительности еда действительно может усиливать симптомы и становиться триггером. В таких случаях речь идет не вредном воздействии самой еды, а о реакции чувствительного кишечника. Для этого существует специальный протокол питания — диета low FODMAP (то есть, с низким содержанием ферментируемых олиго-, ди-, моносахаридов и полиолов. — Reminder). Ее разработали для людей с синдромом раздраженного кишечника и функциональным вздутием.

— В чем суть этой диеты? 

— Это поэтапный подход. Сначала человек временно ограничивает продукты с высоким потенциалом газообразования — определенные углеводы, некоторые фрукты, овощи, молочные продукты. Затем рацион постепенно расширяется, ведется пищевой дневник, чтобы выявить конкретные продукты-триггеры — те, которые сильнее всего усиливают симптомы. Она не предназначена для пожизненного соблюдения. Это инструмент на период обострения и способ лучше понять индивидуальные реакции. 

— Сколько в среднем длится путь от постановки диагноза к ремиссии? Это долгий процесс? 

— Об эффективности антидепрессантов мы начинаем судить после 4–6 недель приема, протоколы психотерапии включают 6–8 сессий. 

Но длительность лечения во многом зависит от того, как давно у человека появились симптомы и как долго он не получал адекватной помощи. Многие пациенты приходят спустя годы: они обошли врачей, сделали множество обследований, получили неверные диагнозы, перепробовали препараты, которые не помогли. Все это усиливает тревогу и усугубляет расстройство. 

Если симптомы появились несколько месяцев назад, человек быстро попал к врачу, получил корректный диагноз, понятное объяснение и план действий — справиться с состоянием обычно гораздо легче.

— И, видимо, многим просто не приходит в голову, что проблемы с ЖКТ могут быть связаны с психикой. 

— Да, эта связь сильно недооценена. По данным международных исследований, около 40% людей в 26 странах имеют те или иные функциональные расстройства ЖКТ — не только синдром раздраженного кишечника, но и функциональное вздутие, тошноту, изжогу. Это почти каждый второй человек. Просто не у всех симптомы настолько выражены, чтобы они обращались к врачу.