Возможно, у вас мигрень, но вы об этом не знаете

Цефалголог — это врач-специалист по головной боли, который прицельно изучает ее причины, разновидности и методы лечения. Кирилл Скоробогатых как раз такой. А еще он представитель России в Европейской федерации головной боли и член совета директоров Международного общества головной боли. Недавно мы опубликовали отрывок из его книги «По голове постучи», посвященный пяти самым распространенным мифам о том, почему болит голова. (Если вы еще не читали — посмотрите.) После этого у наших читателей возникло много вопросов. Самые популярные мы отобрали и задали самому автору. 

— Обычно люди считают, что головная боль возникает из-за каких-то изменений в организме: перепадов давления, проблем с позвоночником, напряжения мышц, недостатка кровоснабжения мозга, повышения или понижения давления. Вы называете эти представления мифами. А каковы факты: почему на самом деле болит голова? 

— Головная боль — это одна из самых частых жалоб на приеме у врача. И видов головной боли очень много — более 300. Все они собраны и систематизированы в международной классификации головных болей. Главное, что важно в этой классификации для врачей и наших пациентов, — все головные боли делятся на две большие группы: первичные и вторичные. Чаще встречаются так называемые первичные головные боли. В этом случае голова болит не от другой болезни, не от проблем с сосудами или по каким-то еще причинам, а из-за нарушения работы головного мозга. Самая известная первичная головная боль — это, конечно, мигрень. Но она не единственная в этой группе, есть и другие типы. Например, головная боль напряжения. Есть первичные головные боли очень редкие — такие как кластерная. 

Вторичные боли — это когда голова болит от другой болезни. Например, человек ударился головой, и теперь голова у него болит от травмы. Это посттравматическая вторичная головная боль. Или у человека гайморит, в пазухах носа воспаление, все набухает и распирает, из-за этого тоже может болеть голова. Понятно, что вторичных головных болей очень много — просто потому, что огромное количество болезней, в том числе инфекционных, может вызывать головную боль. Но при этом вторичные головные боли встречаются не так часто. Если взять очень усредненную статистику по всем обращениям к врачам с жалобами на головную боль, то примерно один из 10 или даже 20 обратившихся страдает от вторичной головной боли. Вторичные головные боли встречаются редко, но именно их врач должен заподозрить и исключить в первую очередь. Это можно сделать с помощью различных обследований, но назначают их, только когда имеются «красные флажки» — знаки опасности, то есть симптомы, которые говорят о том, что у человека может быть вторичная головная боль. 

— Какие это симптомы?

— Например, если одновременно с головной болью у человека высокая температура, сыпь на теле или какие-то неврологические проявления. Еще важно: если головные боли впервые начались после 50 лет — это «красный флажок», потому что очень редко мигрень и другие первичные головные боли появляются так поздно. Или если головные боли резко изменили характер: всю жизнь голова болела с двух сторон, боль сдавливала как тиски, немного тошнило, а потом вдруг стало болеть за глазом. Есть и другие «красные флажки». Например, если головные боли возникают при перемене положения тела, то есть человек лежит — все в порядке, потом встает — и у него начинается очень интенсивная головная боль, потом он опять ложится — и снова все в порядке. Или наоборот. Еще громоподобные боли — очень тревожный сигнал. Громоподобными их называют потому, что их интенсивность нарастает до максимума буквально за минуту. Это серьезный симптом какой-то сосудистой катастрофы внутри черепа. Ну вот, наверное, основные «красные флажки». 

— А если «красных флажков» нет, но голова болит?

— Тогда речь идет о каком-то виде первичной головной боли, которая связана с нарушением работы мозга. А его работу мы, к сожалению, никак «пощупать» с помощью МРТ, УЗИ или каких-то других исследований не можем. Поэтому врач диагностирует первичные головные боли исключительно на основании рассказа человека о том, как у него болит голова. У разных видов первичной головной боли свои характеристики: у головной боли напряжения одни, у кластерной головной боли — другие. Если взять, к примеру, мигрень, то у нее есть четыре характеристики: 1) справа или слева голова болит больше, чем с другой стороны, то есть это односторонняя боль, 2) она скорее пульсирующая, чем давящая, 3) она усиливается при любой нагрузке, то есть человеку во время приступа тяжело наклоняться, ходить, лучше замереть, полежать; 4) она средней или высокой интенсивности. Чтобы поставить диагноз, не обязательно набрать все четыре характеристики, достаточно соответствия двум. Но есть одно обязательное условие: во время приступа мигрени должно быть либо ощущение тошноты, либо чувство дискомфорта от света или звука. Если эти симптомы есть, мы ставим диагноз «мигрень». 

— Получается, что многие случаи головной боли, которые мы связываем с разными, часто несуществующими проблемами, на самом деле могут быть приступами мигрени? 

— Да, мигренью страдают очень многие, каждый пятый в нашей стране как минимум. Это действительно очень распространенное заболевание, тогда как вторичные головные боли встречаются очень-очень редко. Чаще всего люди даже не подозревают, что у них мигрень. Они думают что это просто «болит голова». 

— А причины мигрени варьируются или они общие для всех?

— Лет 50 назад считалось, что мигрень возникает из-за проблем с сосудами. Но за последние 10–15 лет в изучении этого вида боли произошел настоящий прорыв. Мы стали понимать, что мигрень — это проблема нарушения работы мозга. В мозге есть зоны, которые отвечают за боль в области головы. Как вообще возникает боль в голове? При ударе по голове или когда стоматолог нам сверлит зуб, нам больно, потому что во всех этих зонах есть волокна тройничного нерва, который отвечает за болевые ощущения на всем пространстве выше шеи. Все волокна тройничного нерва, как корни дерева, собираются в одну точку внутри мозга — это ядро тройничного нерва. При мигрени возникает активность как раз в этом ядре. Это причина боли. То есть никто вас во время приступа не бьет по голове, никто не сверлит вам зуб или глаз. И если поместить вас в самый точный аппарат МРТ, он не покажет никаких особых изменений в мозге. Но при этом вас тошнит, вам кажется, что голова сейчас взорвется, вы ощущаете боль на 10 из 10 баллов. Спровоцировать активацию ядра тройничного нерва могут разные факторы. У кого-то это бокал красного вина, у кого-то — стресс на работе, кто-то просто не выспался. Еще очень мощный триггер — начало менструального цикла. А почему эта зона вообще устроена так, что периодически может становиться активной, обусловлено генетически — как цвет глаз. 

— Это означает, что мигрень не поддается лечению?

— Мигрень поддается корректировке. Мы не можем от нее полностью излечить, но можем повысить качество жизни пациента. Ведь от мигрени люди не умирают, но качество жизни у них сильно страдает. По этому показателю она на первом месте среди всех изученных заболеваний у людей до 50 лет. Допустим, у человека начались мигрени в 15 лет, как это часто бывает, и приступы — раз в неделю, а сейчас ему 55. Не трудно подсчитать, что он провел в состоянии боли в общей сложности пять с половиной лет. Это все равно что отсидеть срок за преступление. Поэтому наша задача — взять мигрень под контроль. Вариантов контроля два. Первый — это лечение отдельных эпизодов, непосредственное устранение боли и сопутствующих симптомов — тошноты, дискомфорта от света и звуков. Второй: если приступы мигрени частые, больше четырех дней в месяц, мы назначаем другую терапию, которая позволяет снизить частоту приступов. Комбинация двух этих подходов подбирается в зависимости от каждого конкретного человека и его ситуации. 

— Могут ли провоцировать мигрень или другую первичную головную боль изменения атмосферного давления или магнитные бури?

— Приведу такой пример: есть горная болезнь, когда человек поднимается, скажем, на высоту 2000 метров или выше, у него могут возникать тошнота, головная боль, сонливость. При этом атмосферное давление составляет примерно 600 мм ртутного столба. Приблизительно такое же давление в пассажирском самолете, и люди в подавляющем большинстве спокойно это переносят. А изменения атмосферного давления при нашем равнинном ландшафте — вчера было 736 мм, а сегодня 745 — абсолютно незначительны для организма. 

Электромагнитные бури и вспышки на солнце тоже никак не могут повлиять на головную боль. А если человек видит такую связь, это скорее эффект ноцебо. Это когда абсолютно безвредный фактор может вызвать негативную реакцию. Этот эффект часто наблюдается в клинических исследованиях. Но, в отличие от плацебо, он отрицательный. Испытуемому, например, говорят, что испытывается препарат, который может вызывать тошноту, головокружение, сыпь на теле, и хотя он попал в контрольную группу и получает пустышку, у него могут по психологическим причинам проявиться эти побочные эффекты. Тут такой же механизм: человек прочитал, что завтра вспышка на солнце, и у него болит голова. 

— Могут ли какие-то типы питания, например, веганство, мясоедство или определенные диеты спровоцировать или, наоборот, скорректировать головные боли?

— Таких данных нет. Но замечено, что у людей с мигренью происходят обострения во время постов, потому что чувство голода часто является самым мощным провокатором мигрени. Что же касается конкретных продуктов, то сыр и шоколад на самом деле редко служат триггерами головной боли. Поэтому, если у вас лично они не провоцируют мигрень, не стоит исключать их из рациона, не надо себя еще сильнее ограничивать и еще больше страдать от этого. 

— Давайте разберем типичные примеры головных болей: почему они возникают, каковы их наиболее вероятные причины. Начнем с утренней головной боли. Человек заснул здоровым, проснулся с болью в висках или затылке. С чем это может быть связано? Обычно кажется, что проблема в мышцах шеи.

— То, что боль возникает с утра, само по себе ни о чем не говорит. Тут важно, испытывает ли человек тошноту, раздражает ли его свет или звуки. Статистически это в большинстве случаев приступ мигрени. По поводу других диагнозов: вероятность того, что у человека выросла за ночь опухоль в голове или случилось кровоизлияние, очень незначительна. Что касается проблем с мышцами шеи после сна, то это скорее миф. На самом деле, конечно, есть вторичная головная боль, которая связана с патологией шеи. Она называется цервикогенной и встречается очень редко. Ее главный признак — болевые ощущения должны обязательно провоцироваться движением в шейном отделе или возникать при определенном положении головы. Например, вы запрокинули голову, чтобы посмотреть наверх, и у вас сразу возникла боль. Или вы три часа ехали в поезде, не двигая головой, и она стала болеть. 

— Значит, теоретически она может возникнуть и от длительного неправильного или неудобного положения головы во сне?

— Если у вас в неделю два раза утром болит голова, а пять раз нет, а подушка одна и та же — логично предположить, что не в подушке дело. А если вы точно фиксируете, что после сна на определенной подушке у вас болит голова, а на другой подушке — нет, это возможно. Хотя это редкий случай. Гораздо чаще боль в шее возникает при приступах мигрени — примерно у 75% людей. Часто с боли в шее даже начинается приступ. То есть сначала человек чувствует какое-то ощущение дискомфорта, скованности в шее, хочет ее размять, потом эта боль распространяется уже на висок и дальше на область лба. Дело в том, что ядро тройничного нерва, которое активируется при мигрени, очень тесно связано с клетками, которые отвечают за иннервацию мышц шеи. И поэтому активируется этот комплекс вместе. 

— Боль от усталости после рабочего дня, проведенного за столом или перед компьютером, от умственного напряжения — когда болят шея и лоб. Почему она возникает?

— Часто это действительно головная боль напряжения. Она может возникать из-за стресса, длительного нахождения в неудобной позе. Какие у нее характеристики, чем она отличается от мигрени? Как я уже говорил, мигрень — это односторонняя пульсирующая боль высокой интенсивности, при которой тяжело двигаться, тошнит, раздражают свет и звук. У головной боли напряжения другие характеристики: у нее слабая интенсивность, она чаще всего двусторонняя, стягивает виски как обруч и не пульсирующая. И еще — на эту боль не влияет физическая активность, то есть она не усиливается от напряжения, наклонов, ходьбы. 

— А головная боль у женщин при ПМС? 

— Обычно она относится к мигреням. Перед началом менструального цикла резко падает концентрация эстрогена, прогестерона. И это вызывает приступ мигрени, потому что ядро тройничного нерва в мозге, отвечающее за боль, очень чувствительно к колебаниям женских половых гормонов. Поэтому менструальная мигрень — это очень типичная ситуация. Приступ, как правило, бывает в первые дни менструального цикла или за несколько дней до него. Интересно, что примерно у 70% женщин мигрень проходит на время беременности, потому что в эти месяцы уровень гормонов стабильно высок и не подвержен колебаниям. Поэтому мигрень часто начинается в пубертатном возрасте и затихает или проходит во время менопаузы, когда с завершением месячных прекращаются и колебания уровня женских половых гормонов. И женщины страдают в три раза чаще мужчин мигренью опять же по этой причине. 

— Можно ли спутать другую боль с головной болью? Например, болят на самом деле глаза или уши, а воспринимается это как головная боль. 

— Конечно, все, что болит в области головы и имеет болевые рецепторы, может дать головную боль. (Головной мозг, кстати, болевых рецепторов не имеет.) Например, нижнечелюстной сустав при некоторых нарушениях в работе может вызывать боль в области виска. Или увеит, воспаление оболочки глаза, вызывает головную боль в области глаза, а отит — в области уха. Все это по сути вторичная головная боль. Специалисты делят боль на лицевую и головную. Все, что болит до волосистой части головы, — это лицевая боль. А выше — головная. Но для обычного человека такого деления скорее нет. Для него головная боль — это все, что болит выше шеи. 

— Есть еще распространенные способы снятия головной боли. Давайте рассмотрим самые популярные: насколько они эффективны и не оказывают ли противоположный эффект. Когда болит голова, часто советуют выпить крепкий чай, иногда кофе. Помогает ли кофеин облегчить головную боль? 

— Кофеин иногда может обладать обезболивающим эффектом. В принципе кофеин может действительно убрать легкий приступ начинающейся мигрени у некоторых людей и головную боль напряжения. Есть отдельный тип первичной головной боли — гипническая головная боль. Она возникает только ночью, исключительно во время сна, и будит человека. Чаще гипнической болью страдают люди старше 50 лет, она достаточно редкая, не так много случаев описано, порядка 500 в мире. И вот при этом редком типе боли как раз помогает кофеин на ночь. 

— Еще часто пьют немного алкоголя, обычно крепкого — коньяк или виски. Насколько это эффективно?

— У некоторых людей небольшие дозы алкоголя могут снять эмоциональное напряжение и через этот механизм облегчить головную боль напряжения. То есть когда человек говорит, что алкоголь снимает у него головную боль, речь на самом деле идет о снятии стресса. Но в качестве обезболивающего средства алкоголь использовать не стоит. 

— Могут ли повлиять на головную боль такие процедуры, как контрастный, холодный или теплый душ, холодное полотенце на голову?

— Это отвлекающий маневр, который на время обманывает нервную систему, но избавить от боли не может. То же самое касается массажа. 

— Есть мнение, что от головной боли может помогать секс и вообще приятные ощущения. Это так? 

— Наверное, это тоже может на время отвлечь от боли. Но когда болит голова, вряд ли сексом так уж приятно заниматься. Кстати, есть особый тип головной боли — от секса. Это головная боль, связанная с сексуальным напряжением — оргазмическая или преоргазмическая. Но это тоже довольно редкая ситуация.

— Опасно ли терпеть головную боль? Лучше сразу принять обезболивающее?

— Однозначного ответа нет. С одной стороны, мы должны купировать приступ мигрени в самом начале. Чем быстрее человек примет таблетку от головной боли, будь то триптан или обычное обезболивающее, тем быстрее приступ пройдет и меньше вероятность его возобновления. Если человек упустит это идеальное время, устранить боль будет гораздо сложнее. Кроме того, известно, что мигрень может прогрессировать, если приступы купируются не до конца. С другой стороны, нельзя злоупотреблять обезболивающими. Если принимать их слишком много, голова будет болеть чаще и уже от самих обезболивающих. Есть такой отдельный тип головной боли — абузусная головная боль, которая возникает от приема большого количества обезболивающих чаще 10 дней в месяц три месяца подряд. Поэтому: если голова болит часто, то во избежание развития такой реакции на обезболивающие надо добавить другую профилактическую терапию, которая позволяет снизить частоту приступов. 

— Что это за профилактическая терапия? 

— Это препараты, относящиеся к группе противоэпилептических средств, антидепрессантов, также препараты, которые используются кардиологами для снижения давления. Еще применяют инъекции ботокса и есть новые средства профилактики — моноклональные антитела, особые молекулы, которые блокируют рецепторы белка CGRP или сам белок, который вызывает головную боль. Такая терапия обычно назначается курсом на полгода или год. 

— Часто люди пытаются снять головную боль с помощью физической активности: аэробных или анаэробных тренировок, дыхательных упражнений, йоги. Это работает? 

— При приступе мигрени — нет, потому что в этом случае боль только усиливается от физических нагрузок. Но есть данные, что в промежутках между приступами это полезно: чем больше аэробных нагрузок, тем реже случаются эпизоды головной боли. Но нельзя сказать: не пейте таблетку, лучше займитесь спортом.