«Мы еще не научились контролировать менопаузу»

В среднем за жизнь женщины реже мужчин сталкиваются с переломами, но около 50 лет статистика меняется: уже в 2–3 раза больше женщин в этом возрасте и старше ломают шейку бедра, плечо, запястье или другую кость.

Страдают и сосуды — каждый дополнительный год без менопаузы снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний у женщин примерно на два процента; иными словами, чем позже климакс, тем лучше для здоровья сосудов и сердца.

В период перед менопаузой и после нее может также меняться настроение, сбоить регуляция температуры тела, возникать недержание. И тем не менее, многие женщины не знают рисках, связанных с менопаузой, и способах с ними работать. 

Гинеколог Ольга Крумкач считает, что большое количество мифов в области женского здоровья возникает из-за табуированности этой темы, а также стыда и вины, которые могут чувствовать пациентки. Ольга уже несколько лет рассказывает о гинекологии и сексе в своем подкасте «‎Раздвиньте ноги», а еще она написала книгу «Все о ней. Бережная гинекология от первой менструации до постменопаузы». В 2024 году Forbes включил Ольгу в список «‎30 до 30» за ее просветительскую деятельность. 

Мы поговорили с Крумкач о том, как менопауза влияет на разные системы организма, какие риски она несет и какие меры стоит принять заранее.

«С наступлением менопаузы нужно обратиться к терапевту и следить за рисками болезней сердца»‎ 

— Считается, что после менопаузы у женщин растет риск болезней сердца и сосудов. Как гормональные перестройки климакса вообще связаны с кровеносной системой?

— Гормон эстроген — главный защитник организма женщины от заболеваний сердечно-сосудистой системы. Он влияет и на сосудистое русло, и на работу сердца, и на многие биохимические процессы. С наступлением менопаузы уровень эстрогена снижается, и сердечно-сосудистая система оказывается более уязвимой. 

Поэтому мы всегда говорим: во время менопаузы нужно наблюдаться у терапевта, контролировать давление, следить за факторами риска. У мужчин проблемы с сердцем возникают раньше, а у женщин обычно позже, во время климакса, когда снижается защитная функция эстрогена.

— Как именно эстроген защищает сосуды?

— Тут все устроено довольно сложно. Во‑первых, эстрогены (Часто используют множественное число, так как это группа гормонов. — Reminder) стимулируют естественную выработку оксида азота, который влияет на эндотелий сосудов. Это расслабляет стенки сосудов, что уменьшает их сопротивление и улучшает кровоток.

Во‑вторых, они подавляют активное деление клеток гладкой мускулатуры сосудистой стенки. Если клетки делятся слишком активно, стенка сосуда утолщается, просвет сужается, и создаются условия для образования атеросклеротических бляшек. Иными словами, эстроген помогает сосудам оставаться гладкими и эластичными.

Эстроген еще имеет антиоксидантный эффект — защищает клетки от окислительного стресса и старения, которое с ним связано. Все это снижает риск инфаркта и инсульта. 

— Влияние менопаузы на сосуды как-то проявляется в ощущениях? Например, внезапные приступы жара или холода связаны с этими процессами?

— Нет, такие приливы — это другая история. Они связаны не столько с сосудами, сколько с вегетативной нервной системой. При снижении уровня эстрогена нарушается работа центра терморегуляции в гипоталамусе. Из-за этого сосуды кожи начинают резко расширяться, потом так же резко сужаться. В момент расширения усиливается кровоток, появляется жар, ощущение прилива. Следом идет потливость, потому что организм пытается охладиться. Потом сосуды снова сужаются, и возникает озноб. 

Поэтому женщины говорят, что их то бросает в жар, то в холод. Это классический симптом менопаузы. Когда мы со старшими коллегами сидим в ординаторской, нам всем холодно, а им жарко. И окно в минус 20 иногда открывают по той же причине — сосуды работают вразнобой. 

Обычно приливы приходят вместе с ночной потливостью, нарушениями сна, тревожностью, раздражительностью. У кого-то эти проявления выражены сильнее, у кого-то слабее. 

— Существуют ли способы восстановить функцию эстрогена, чтобы защитить организм? 

— Для этого назначают заместительную гормональную терапию (ЗГТ). Раньше ее назначали почти всем женщинам, сейчас — только по показаниям. Сначала выявляют риски и тяжесть симптомов. У кого-то менопауза проходит легче, и ЗГТ не требуется. Важно помнить, что ЗГТ нельзя применять при рисках тромбоза, раке молочной железы и ряде других противопоказаний. Поэтому решение всегда принимается после обследования.

Если речь идет именно о сердце, то здесь в работу подключаются терапевт и кардиолог. Могут назначаться препараты для снижения давления, статины, антиагреганты, аспирин. Это уже отдельная терапия сердечно-сосудистых заболеваний. А в целом профилактика стандартная: регулярные осмотры, контроль давления и веса, липидный профиль (холестерин, триглицериды), физическая активность, правильное питание, отказ от курения, умеренное отношение к алкоголю, полноценный сон и снижение стресса. Все это обязательно.

— А почему эстрогены, которые сами вырабатываются в организме, полезны для сосудов — но в виде заместительной терапии наоборот повышают риск тромбозов?

— Наш организм сам вырабатывает эстрогены в нужном количестве и в балансе с другими гормонами — прогестероном, ЛГ, ФСГ (лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны). Эстроген никогда не действует в одиночку. В ЗГТ же обычно только эстроген или эстроген с прогестином (синтетический вариант прогестерона. — Reminder). 

К тому же, у каждой женщины свой диапазон гормонов — он широкий, это не две единицы, а реально много. Эстроген, который вырабатывают яичники, поступает постепенно, в отличии от гормонов извне. ЗГТ и естественные гормоны по-разному стимулируют свертывание крови, антитромбин-3 и другие показатели коагулограммы. 

Еще важно учитывать возраст. Молодые женщины с нормальным обменом веществ и без хронических заболеваний имеют меньший риск тромбоза. Ситуация совершенно другая у женщин в менопаузе с гипертонией, лишним весом, варикозом или после операций.

— То есть выходит, что женщинам в менопаузе и с высокими рисками сердечно-сосудистых заболеваний, ЗГТ как раз противопоказана, потому что у есть риски тромбозов?

— Да, получается так. Эти риски все равно есть — и без ЗГТ. Это часть процесса старения, от него никуда не деться.

— Когда нужно начинать обследования и сдавать анализы? 

— С наступлением менопаузы рекомендуется обратиться к терапевту и составить план работ. После 45 лет в целом стоит начать наблюдаться у терапевта. Есть скрининговые программы: анализы, ЭКГ. 

Раз в год женщинам в любом возрасте обязательно посещать гинеколога, после наступления менопаузы (более 12 месяцев без менструации) обязательно продолжать это делать. Рак эндометрия и шейки матки никуда не исчезает, цитологию сдаем всю жизнь. Любые кровянистые выделения после наступления менопаузы — повод обратиться к врачу. 

Еще нужно помнить: сухость влагалища, боль и дискомфорт при сексе — это все тоже поводы обратиться к врачу. Даже если ЗГТ противопоказана, есть способы эти симптомы облегчить. Многие женщины думают, что с ними все в порядке и не жалуются ни на что врачам. А регулярные приемы очень часто выявляют эти жалобы. Мы расспрашиваем и говорим: «А нет, вообще-то вот это ненормально». 

— Что женщины обычно считают нормой, хотя это не так?

— Да что угодно. Боли считают нормальными, кровянистые выделения считают нормальными, не обращают внимания на симптомы менопаузы. У нас очень много стигмы, и часто женщины думают, что нужно «потерпеть», «переждать», «у всех было», «ничего страшного». Но на самом деле это опасно.

Кальций, витамин D и DEXA-скан ‎ 

— Почему с менопаузой ускоряется потеря минеральной плотности костей?

— Это тоже происходит из-за падения эстрогена. Он обычно защищает от быстрого разрушения костной ткани, а при его дефиците кости становятся хрупкими. Считается, что первые 5–7 лет после менопаузы — период наиболее активной потери костной массы. 

Чаще всего страдают позвоночник, шейка бедра и лучевая кость. Могут появляться тянущие и ноющие боли, у всех немного по-разному. Суть в том, что снижается плотность костей и минерализация, из-за этого больше травм. 

— Что ухудшает течение остеопороза?

— Ранняя менопауза, наследственность, отсутствие физической активности, малоподвижный образ жизни. Также изначальные проблемы с обменом кальция. Здесь мы смотрим на косвенные признаки: состояние зубов, волос, ногтей. Важно учитывать, как организм справлялся в беременность и менопаузу.

— Что стоит делать для профилактики здоровья костей?

— Есть новые рекомендации по витамину D (с 2023 года). Раньше был период бесконтрольного назначения, сейчас появились строгие правила. Определили группы риска: дети, беременные женщины, женщины в менопаузе и пожилые люди. Им нужны профилактические дозы витамина D, часто даже без корректировки по анализам.

Следить за питанием. Те, кто мало употребляет продукты с кальцием, должны восполнять дефицит — либо за счет еды, либо с помощью препаратов. Кальций можно принимать в виде добавок. Дозы рассчитываются индивидуально. Обязательно сочетать кальций с витамином D — они работают вместе. 

Иногда применяются медикаменты — бисфосфонаты, другие препараты, но это уже отдельная группа и назначается по показаниям. И еще важный момент — снижение риска травм. Мы всегда говорим: нужно исключать потенциально опасные занятия и стараться не падать. 

Кроме того, на кости влияют дефицит массы тела, вредные привычки, прием некоторых препаратов: например, глюкокортикоидов.

— Бифосфонаты — это соединения кальция? 

— Нет, бифосфонаты — это отдельная группа препаратов. Они встраиваются в костную ткань, формируют рост костных клеток (остеобластов) и замедляют разрушение. То есть как бы закрывают пустоты в местах разрушения костной ткани.

— Если женщина в климаксе хочет внимательно относиться к здоровью костей, какие тесты нужно сделать?

— Есть исследования, которые проводят по показаниям — это, например, оценка плотности костей (DEXA-скан). Но важно понимать: это не скрининг, а именно назначаемое обследование.

— Как эстроген влияет на настроение и нейромедиаторы?

— Эстроген напрямую связан с серотониновыми рецепторами. Стабильный уровень эстрогена — это меньше тревожности и перепадов настроения, лучше сон.

Кроме того, низкий эстроген усиливает сухость влагалища, снижает чувствительность, ухудшает качество секса — и это тоже влияет на эмоциональное состояние. 

— Сухость влагалища еще часто ведет к недержанию. Как с ним работать?

— Да, это частая проблема. Недержание и пролапс органов долго считались «нормой» для женщин старшего возраста, но это патология. Главные причины: все то же снижение уровня эстрогена (слизистая влагалища и мочеиспускательного канала становится тоньше и суше, ткани теряют эластичность), атрофия тканей, ослабление мышц тазового дна, снижение коллагена и эластина. 

Недержание бывает разным: стрессовое — это когда есть подтекание из-за внешнего стресса: кашля, физнагрузки. Другой тип — ургентное недержание, внезапные сильные позывы, когда женщина даже не успевает добежать до туалета. Может быть смешанное недержание, когда оба варианта вместе.

Решение: делаем упражнения для мышц тазового дна, добавляем физическую активность, контролируем здоровый вес, здоровый образ жизни, следим за мочеиспусканием. При необходимости — работаем с тазовым реабилитологом. В тяжелых случаях применяют медикаменты или хирургические методы (операции с использованием слинга вокруг уретры, пластики).

— Вы сказали: «следим за мочеиспусканием». На что именно обращать внимание?

— Не держим мочу долго: если хочется — идем в туалет. Не натуживаемся при мочеиспускании. Стараемся, чтобы мочевой пузырь полностью опорожнялся. Если остается ощущение неполного опорожнения — идем к врачу.

«‎Мы пока не научились контролировать менопаузу» 

— Сейчас часто обсуждают интервенции для продления репродуктивного возраста, и в том числе полную отмену менопаузу. Есть экспериментальные подходы: замораживание тканей яичников с последующей пересадкой, исследования с применением стволовых клеток, иногда упоминают рапамицин. Применяют ли такие методы в практике?

— Пока это все экспериментально и далеко от практики. На сегодняшний день мы можем только смягчить последствия менопаузы, но не отменить ее. Биологические часы нельзя перезапустить. Овариальный резерв снижается, возрастает риск генетических поломок, увеличивается риск рака. Это естественный процесс, а менопауза — это не болезнь, а этап жизни. Пока это изменить мы не можем.

Например, криоконсервацию и трансплантацию тканей яичника используют для сохранения овариального резерва у женщин репродуктивного возраста — не для отсрочки менопаузы, а для сохранения фертильности после лечения от рака или в виду других факторов. В теории это может сработать для отсрочки менопаузы, но пока данных нет.

С рапамицином и другими модуляторами mTOR (механистическая мишень рапамицина, это белок и сигнальный путь, который регулирует клеточный метаболизм и рост. — Reminder) похожая ситуация — у мышей эти препараты замедляют истощение фолликулов и продлевают фертильный период. Но исследований на людях пока нет, хотя обсуждают низкодозовые схемы с меньшим количеством побочек и новые препараты. 

— А привычки и образ жизни как-то могут отсрочить менопаузу? Например, физическая активность.

— Менопауза — это в первую очередь биологически предопределенный процесс, связанный с истощением запаса фолликулов в яичниках. Каждый человек рождается с конечным количеством яйцеклеток, и со временем их запас уменьшается независимо от образа жизни. Как и смерть, менопаузу мы еще не научились контролировать. 

Спорт никак не влияет на время наступления менопаузы. Есть исследования, где у очень активных женщин менопауза наступала чуть позже, но эффект незначителен, и скорее связан с общим образом жизни и весом, чем с самой физической нагрузкой.