Компания «Гемотест» провела около 190 тысяч тестов на коронавирусную инфекцию, но сколько из них оказались положительными — нам не узнать: эту информацию коммерческие лаборатории обязаны предоставлять только Роспотребнадзору. Reminder поговорил с директором по лабораторным технологиям «Гемотеста» Тамарой Силкиной о точности тестов и о том, как можно было бы ускорить их проведение.

— В каких городах «Гемотест» проводит тестирование на COVID-19?

— В Москве и Московской области. Я писала официальный запрос в Роспотребнадзор с просьбой разрешить нашей лаборатории забирать биоматериал из регионов и перевозить его на исследование в нашу московскую лабораторию. Разрешение «Гемотест» получил, и с сегодняшнего дня мы начали транспортировать пробы из Челябинска. С 30 апреля к Челябинску присоединится Тюмень, Череповец, Петропавловск-Камчатский и Камчатский край. 

Сейчас тестирование в регионах идет крайне медленно. Официальной статистики нет, но я знаю, что часто результата приходится ждать неделю и более. Причины банальные: для масштабного тестирования нужны крупные лаборатории, а на весь регион зачастую есть только три-четыре прибора для ПЦР — если, конечно, речь идет не о городах-миллионниках, где ситуация ближе к московской. Теперь, когда нам разрешили тестировать в регионах, люди там начнут получать результат быстрее — через три-четыре дня после сдачи биоматериала: на транспортировку проб самолетом из региона в Москву уходит максимум 12-14 часов.

— Какие тесты на COVID-19 используете вы?

— В разное время мы применяли тест-системы производителей «ДНК-технология», «Вектор-бест», «Литех» и «Генериум». Сейчас в основном используем «ДНК-технологии» и «Вектор-бест».

— Зачем столько производителей? Тесты разного качества?

— Тесты обладают достаточной чувствительностью, и их качество сопоставимо друг с другом. Порог чувствительности — общий как для российских тестов, так и для зарубежных — 10³ копий/мл.

Чувствительность 10³ означает, что тест может обнаружить вирус, если в пробе не менее тысячи вирусных эквивалентов на миллилитр образца. Есть только одна отечественная тест-система с более высокой заявленной чувствительностью — 10¹ — это тест «ДНК-технологий», причем такое значение уникально и на мировом уровне. Чувствительность 10¹ означает, что мы «ловим» десять условных вирусных единиц в одном миллилитре образца. Не уверена, что большая точность нужна в принципе. Две-три частицы на миллилитр в образце не означают, что человек заразится. Может быть, иммунитет сам с ними справится.

— Если дело не в точности, почему тогда вы используете разные тесты?

— Производитель выпускает определенное количество тестов: 100 000 в неделю, например. Лабораторий, которые делают тесты на COVID-19, много, и каждой из них производитель выделяет по тысяче-две тестов в месяц. Приходится использовать сразу несколько тест-систем, которые работают по разным протоколам. Сейчас ни у одной лаборатории, не важно, идет ли речь о федеральных или региональных лабораториях, государственных или частных, нет недельного запаса ни самих тестов, ни химических веществ для реакции. Из-за этого сотрудникам лаборатории приходится постоянно адаптироваться к другому порядку постановки реакции и передачи данных.

— Какие проблемы это порождает?

— Представьте, что вам нужно приготовить пять первых блюд к часу дня. Обязательно разных, а накормить ими нужно сто человек. Готовить придется все блюда одновременно. В одной кастрюле на десять литров будет борщ. В другой, на сто литров — гороховый суп, в третьей — харчо, и так далее. В каком порядке добавлять ингредиенты, как долго варить — все разное, при этом нужно подготовить высококлассный продукт в сжатые сроки. Та же ситуация сейчас в нашей лаборатории: одна тест-система делает исследование за два часа и состоит из восьми составляющих, другая — полтора часа, а составляющих пять. Процессы разные: разная температура, разная длительность центрифугирования, где-то магнитное выделение, где-то — ручное. В таких условиях тестирование занимаем больше времени, при этом увеличивается вероятность ошибки из-за того, что приходится постоянно менять методику. Лучше методику стандартизировать.

— Тестов и реагентов не хватает. Что насчет средств индивидуальной защиты?

— Дефицит по всей стране, при этом цена увеличилась в десятки раз: до пандемии одна маска стоила 1 рубль 14 копеек. В самый пик стоимости одна маска обходилась нам в 50 рублей. Сейчас маски начали дешеветь и продаются по 15 рублей за единицу. Но коммерческой лаборатории в этом аспекте легче, чем государственной: мы можем приобретать средства индивидуальной защиты в любом регионе и сами определяем цены, по которым их покупаем — то есть у нас больший выбор.

— Что вы делаете, чтобы обезопасить клиентов и сотрудников от коронавируса?

— У лаборатории есть разрешение работать только с теми клиентами, у которых нет признаков ОРВИ и которые не контактировали с больными коронавирусной инфекцией. Мы спрашиваем об этом, прежде чем принять человека и взять у него анализ. Но клиенты часто обманывают, и доказать обман практически невозможно. Был в контакте или нет? Такая информация коммерческой лаборатории недоступна. Поэтому мы берем расписку и разделяем потоки: тех пациентов, которые сдают другие анализы, например биохимию или общий анализ крови, и тех, что пришли сделать тест на COVID. Всем пациентам мы измеряем температуру, всех обеспечиваем масками и перчатками. Больше двух человек в одном лабораторном отделении не собираются. Некоторые отделения работают по записи, некоторые — в порядке живой очереди, которую контролирует сотрудник. Последнее время очередей нет благодаря тому, что все больше лабораторий проводят тест.

После каждой смены проводится генеральная уборка — дезинфекция всего офиса. У всех сотрудников есть средства индивидуальной защиты: полная спецодежда, в некоторых случаях — противочумные костюма. Два раза в неделю медперсонал проходит тестирование на COVID-19. Риск заразиться для лаборантов ниже, чем у медсестры, которая берет анализ. Пока случаев коронавирусные инфекции среди наших сотрудников не было: две медсестры на больничном, но их анализы на COVID-19 отрицательные.

— Некоторые лаборатории запустили бесконтактное тестирование на COVID-19, когда человек не контактирует с медперсоналом и сам берет у себя пробу. Вы проводите такие тесты?

— Мы не используем наборы для самотестирования. Чтобы провести тест, нужно взять достаточное количество эпителиальных клеток с определенного локуса, но как только зонд касается задней поверхности глотки, срабатывает рвотный рефлекс, и рука человека непроизвольно дергается. Неспециалисту взять пробу правильно удается редко, при этом от ее качества зависит результат теста. Лаборатория, которая проводит тестирование, отвечает за результат теста и берет ответственность за все этапы тестирования. Поэтому мы считаем, что биоматериал должен брать профессионал, и не готовы отвечать за результат неправильного забора биоматериала. Вместо этого к вам домой может приехать медсестра и взять мазок.

— Если ПЦР-тест дает положительный результат, что происходит дальше?

— Мы проводим второе тестирование и независимо от того, каким будет второй результат — положительным или отрицательным, отправляем биоматериал на подтверждение в референсный центр. Референсный центр проводит третье тестирование, выдает окончательный результат и отправляет его нам. Мы вносим результат в систему и сообщаем его пациенту. Если результат положительный, Роспотребнадзор сообщает о нем эпидемиологу района, в котором проживает человек. Уже эпидемиолог отвечает за то, чтобы изолировать человека и обеспечить ему лечение. До последнего времени нашим референсным центром был «Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области» Роспотребнадзора. Но референсные центры Роспотребнадзора перегружены работой, и иногда мы ждали подтверждение до 10 дней. Теперь мы сами верифицируем результаты: 28 апреля «Лаборатория Гемотест» получила статус референсного центра по ПЦР-исследованиям для выявления вируса SARS-CoV-2. 

— Зачем для выписки люди ожидают результаты трех тестов? Почему недостаточно одного?

— Технологии в обычной лаборатории и референсном центре одинаковые, но, чтобы исключить вероятность ошибки на каком-либо этапе тестирования, нужно провести повторный тест другими руками и на другой тест-системе.

— Сколько времени занимает обработка одного теста? Сколько тестов можете обработать в день?

— Около полутора суток на тест. Сколько тестов можно провести в день — зависит от тест-системы. Если мы используем одну тест-систему с высокой автоматизацией, можем сделать около 12 тысяч тестов в день. Наш максимальный результат — 8 тысяч тестов в день, средний — 6 тысяч.

— Можно ли сделать исследование более быстрым? 

— Исследование биоматериала состоит из нескольких этапов. Как только образец попадает в лабораторию, нужно выделить все ДНК и РНК, которое есть в образце. (В случае COVID-19 — РНК, так как это РНК-вирус.) Этот этап называется выделение. В автоматизированных тест-системах пробирка с биоматериалом ставится в прибор, и тот уже выделяет ДНК и РНК. Следующий этап — амплификация: наращивание массы РНК или ДНК вируса, который мы ищем. Потом — учет результатов.

Есть ручные методы постановки реакции — и в разной степени автоматизированные. Первые на рынке тест-системы на COVID-19 производства компании «Вектор» были на ⅘ ручные. Сейчас большинство тест-систем автоматизированы на 50%, некоторые — на 80%. Полной автоматизации пока нет. Этап амплификации автоматизирован, что касается выделения РНК, то существует короткий и автоматизированный одношаговый процесс и более трудозатратный двухшаговый.

Чем больше тестирование автоматизировано, чем короче этап выделения, тем лечге жизнь лаборатории. Я давно жду, когда в России получат регистрацию тест-системы производства американской компании Abbott и швейцарской Hoffmann La-Roche. Они полностью автоматизируют ПЦР-диагностику и не делят тестирование на этапы, лаборанту нужно только поставить в аппарат пробирку. Подобная техника позволяет делать одномоментно по пять тысяч исследований — но таких систем нет в России. Сейчас, когда нужно массовое тестирование, они были бы кстати.

— Почему подобных тест-систем нет в России?

— Россия вообще не производит собственные автоматизированные системы. Ни биохимических анализаторов, ни иммунохимических, ни каких-либо еще. Если их все же выпускают, то малыми партиями. Приходится покупать импортные. Почему мы не можем разрабатывать собственные? Hoffmann La-Roche существует более века, много десятилетий занимается медицинской техникой, вложила миллионы в разработку. Повторить ее успех за пару лет невозможно. Что касается поставок тех самых аппаратов для ПЦР, о которых я упомянула ранее: недавно я говорила с представителями компаний и узнала, что в данный момент поставка в Россию невозможна. Даже если опустить момент с регистрацией, из-за пандемии производство загружено на месяцы вперед, все аппараты заказаны США и Европой.

— Помимо ПЦР, есть и другой «тест на коронавирус» — анализ крови на наличие антител. В чем смысл такого тестирования? 

— В стертой или бессимптомной форме коронавирусной инфекцией по разным оценкам болеют около 30% пациентов. Когда происходит первый контакт организма с частицей вируса или бактерией, возникает иммунный ответ, даже если клинических проявлений болезни нет. Первая реакция — иммуноглобулин M (IgM): на одни бактерии или вирусы он вырабатывается в первые же часы, на другие — на третий-четвертый день. На 7-14 день (в некоторых случаях — на 20 день) IgM перестает вырабатываться — но начинает вырабатываться иммуноглобулин G (IgG). Если тест найдет в крови IgM и IgG, человека нужно отправить на карантин или отпустить, потому что он уже переболел.

— Если анализ покажет наличие иммуноглобулина G, значит, я переболела?

— Не совсем. Только по наличию IgG нельзя сказать, болеет человек или уже переболел. Например, если вы сдали тест через две недели после начала заболевания, анализ не найдет IgM, а только IgG. Тем не менее вы все еще больны, пусть и в скрытой форме. Чтобы понять, что вы переболели, нужно смотреть на IgG в динамике: сдать кровь на анализ с разницей в две недели и сравнить количество антител в крови. Если количество IgG увеличивается — вы болеете, если остается на том же уровне или уменьшается — переболели. Большинство антительных тестов — количественные или полуколичественные — и позволяют судить о динамике.

— Один тест определяет и наличие IgM, и IgG?

— Один тест на IgM, один на IgG. В первый раз лучше сдавать оба теста. Но если вы думаете, что месяц назад у вас были похожие на коронавирусную инфекцию симптомы, и хотите проверить, коронавирус это или нет — можно сдать кровь только на IgG.

— Есть ли у антительного тестирования преимущества по сравнению с ПЦР?

— Антительное тестирование — более быстрое и стоит дешевле. Его легче автоматизировать в конкретной лаборатории и реальнее сделать массовым в масштабах страны: в России много лабораторий, способных найти антитела иммуноферментным методом. Гораздо больше, чем тех, которые умеют делать ПЦР-исследования и имеют разрешения для работы с III-IV группами патогенности. Как только антительные тесты пройдут регистрацию, мы будем их проводить.

— Возможно ли по-настоящему массовое тестирование на коронавирус в России?

— Есть объективные ограничения, которые мешают проводить больше тестов. Во-первых, проблемы с перегруженными референсными центрами, про них я уже говорила. Во-вторых, сложно найти компетентных лаборантов и медсестер, которые хорошо и быстро осуществляют забор биоматериала. В-третьих, реагентов и приборов тоже ограниченное количество — некоторой техники и вовсе уже нет в продаже.

Но прежде всего нам нужен нескончаемый запас однотипных реагентов на складе. Это позволит хорошо выстроить, стандартизировать и систематизировать процесс: не будет разных протоколов, и мы сможем делать в разы больше тестов. Поэтому массовое тестирование станет ближе только тогда, когда производители нарастят мощности и станут выпускать столько тестов, сколько нужно лабораториям.

— Сейчас многие рисуют такую картину будущего после карантина: чтобы получить визу или улететь куда-то, надо показать тест на антитела. Насколько это реализуемая идея с точки зрения лабораторий? 

— Не думаю, что с точки зрения лабораторий с этим могут быть какие-то проблемы. Сейчас нужно сдать кровь на ВИЧ или пройти обязательную вакцинацию, чтобы получить трудовую визу в ряд государств. Если по аналоги с ВИЧ придется сдавать антитела на коронавирус, то будет некий стандартный документ, в котором будет написано: «антитела обнаружили/не обнаружили».