Как перестать беспокоиться и начать спать

Reminder начался в 2019 году с моего большого материала про сон. С тех пор я написал еще несколько статей о том, как спать и высыпаться, познакомился и поговорил с ведущими врачами-сомнологами, спродюсировал два онлайн-курса по теме. Параллельно я разбирался с собственными нарушениями сна — ранними пробуждениями, которые когда-то меня изматывали.

Механизмы сна и лечение бессонницы, эффективность снотворных препаратов и биодобавок, трекеры и техники расслабления — все это было дико интересно. Но сейчас мне кажется, что большую часть времени я смотрел не туда. Я искал ответы во внешней среде: что нужно пить и есть, какими должны быть освещение и температура, под какую музыку лучше расслабляться; в то время как более важным оказалось разобраться с собственными мыслями — с тем, как относиться ко сну и к его нарушениям, мнимым и настоящим.

Как устроена классическая статья или книга про сон? Сначала автор рассказывает о том, что сон важен. Стала бы эволюция отключать живые организмы на несколько часов в день, подвергая их смертельной опасности, если бы сон не имел такого решающего значения? Затем перечисляются последствия недостаточного сна: от простуды и диабета до болезни Альцгеймера. Наконец, когда читатель уже достаточно напуган, автор перечислят правила гигиены сна.

Их не так много. Три совета связаны с биологическими циклами, по которым живет наш организм.

1. Придерживайтесь режима: старайтесь ложиться и вставать в одно и то же время, даже в выходные дни. «Будучи рабом привычки, человек с трудом приспосабливается к изменениям в модели собственного сна», — пишет автор книги «Зачем мы спим» Мэтью Уолкер.

2. Больше бывайте не солнце: яркий свет в первой половине дня, а лучше — прямо с утра, корректирует биологические часы, регулирующие сон.

3. Обеспечьте физическую нагрузку в течение дня. Смена циклов активности и отдыха привычна для организма: чтобы крепко спать, нужно устать.

Еще два совета опираются на поведенческую психологию, на силу привычки.

4. Снижайте активность за 1-1,5 часа до сна и придумайте какие-то повторяющиеся спокойные действия на вечер: душ, растяжка, травяной чай, книга. Пусть организм привыкнет: после этой последовательности действий всегда наступает сон.

5. Не лежите в кровати без сна больше 20 минут, иначе у вас закрепится связь: кровать — бессонница. Не привыкайте в кровати есть, работать на компьютере, смотреть телевизор; пусть спальня ассоциируется только со сном (и с сексом). Если проснулись ночью и не можете уснуть дольше 20 минут, то встаньте и поделайте какие-то спокойные дела — желание спать постепенно вернется.

И последний совет — про стимулирующие вещества и действия.

6. Не пейте во второй половине дня кофе, если ощущаете, что это мешает уснуть. Помните, что никотин и алкоголь также могут нарушать сон. Интенсивные тренировки тоже лучше не проводить поздним вечером. Ну, и не нужно на ночь читать новости.

Еще есть куча рекомендаций, как обустроить спальню: блэкаут-шторы, проветривание, прохладная температура, удобный матрас — все это тоже в теории помогает спать крепче. Но самый ценный совет дает известный российский сомнолог Михаил Полуэктов; он состоит всего из двух слов: не катастрофизируйте.

Катастрофизация — одно из когнитивных искажений, склонность преувеличивать опасность того или иного явления. Полуэктов успокаивает: «Ничего страшного не случится, если вы не поспите одну ночь, две и даже три». Излишнее беспокойство по поводу качества сна и негативных последствий его нехватки запустит дополнительный цикл тревожности, который только усугубит проблемы. Обычно я относил этот совет в самый конец (как и сейчас). Но теперь думаю, что с него стоило бы начинать. Не закапываться в причины бессонницы, изучая все новые и новые научные статьи и книги, а расслабиться и позволить сну быть.

Связи в голове

Чтение научных статей, конечно, не было уж совсем пустой тратой времени. Я узнал, например, что критерии бессонницы в медицине довольно жесткие — мало не выспаться несколько ночей, чтобы заподозрить у себя болезнь. И вообще, не поспать какое-то время на фоне стрессовых событий — совершенно нормально. Согласно действующим европейским гайдлайнам, чтобы ваше состояние считалось бессонницей, нужно испытывать проблемы со сном регулярно (три и более раз в неделю) на протяжении трех месяцев.

У бессонницы могут быть серьезные физиологические причины — например, нарушение выработки каких-то гормонов, диабет или проблемы с дыханием (обратитесь к врачу). Но чаще всего плохой сон связан с гиперактивацией нервной системы: вместо того, чтобы уснуть, человек крутит в голове одни и те же мысли, будто заела пластинка.

Почему так происходит? За последние десять лет ученые довольного много узнали о том, что творится в голове пациентов, страдающих бессонницей. Исследования указывают на то, что у таких людей хуже проявлены связи между лобными долями мозга, отвечающими за осознанный контроль, и отделами мозга, обрабатывающими эмоции — например, с зоной островка. В итоге человек хуже регулирует свои эмоциональные состояния и стресс. У людей, страдающих бессонницей, также отмечена повышенная активность миндалевидного тела — части мозга, отвечающей за реакцию на опасности. Неудивительно, что бессоннице нередко сопутствуют психические расстройства, связанные со сложностями в регулировании эмоций и стресса: примерно 40% людей с бессонницей страдают депрессией, тревожными расстройствами, СДВГ и т.д.

Также неудивительно, что для решения проблем со сном врачи иногда выписывают антидепрессанты (распространенный вариант — довольно «мягкий» по действию препарат триттико) и нейролептики (например, сероквель). Большой обзор лекарственных средств, применяемых от бессонницы, показывает низкую эффективность триттико и сероквеля, хотя в моем случае они прекрасно работали в малых дозах и помогли преодолеть сложный этап в жизни, когда со сном была совсем беда. (Не применяйте препараты, не проконсультировавшись с врачом.)

Тот же обзор снотворных говорит, что лекарства в целом — не лучший метод борьбы с бессонницей: результат не сильно превосходит плацебо, много побочных эффектов. Поэтому врачи все чаще отдают предпочтение психологическим подходам — это как раз способ разобраться с мыслями, о чем я писал выше. Самый распространенный — когнитивно-поведенческая терапия бессонницы (CBT-I). Еще одна, как написал журнал New Scientist, «восходящая звезда» — терапия бессонницы с применением техник майндфулнес (Mindfulness-Based Therapy for Insomnia, MBTI).

Вы можете использовать их принципы, даже если не страдаете бессонницей в клиническом смысле, а просто хотите улучшить качество сна.

Изменение сознания

Еще в 2016 году Американская коллегия врачей вынесла официальное заключение: именно CBT-I, а не снотворные, необходимо использовать как первоочередную терапию при бессоннице. CBT-I предполагает, что есть связь между мыслями и поведением человека и качеством его сна.  Терапевт помогает понять, что в образе мышления и жизни мешает полноценному сну, и предлагает способы постепенно избавиться от этого: рассказывает про принципы гигиены сна и применяет индивидуально подобранные методики.

О чем идет речь? Во-первых, это работа с нефункциональными убеждениями о сне, которые сами по себе только мешают спать. Допустим, человек считает, что он должен спать не менее восьми часов — и точка. Врачи действительно рекомендуют спать 7-9 часов, но индивидуальные потребности могут отличаться, а продолжительность сна может варьироваться день от дня, поэтому убеждение о необходимости спать именно 8 часов каждый день — слишком жесткое и может служить причиной стресса и ухудшения сна, если «норма» не выбрана. Терапевт выявляет такие плохо работающие убеждения и вместе с пациентом пытается найти им замену. В приведенном примере это может быть новое убеждение: «Если я не посплю 8 часов, ничего страшного не случится: в разные дни количество сна может быть разным».

Далее терапевт подталкивает человека к изменению поведения. Например, он может предложить на неделю отказаться от кофе и отметить в дневнике, что будет происходить со сном. Или — откладывать смартфон за 1,5 часа до сна. (Подробно о методах CBT-I рассказывает на ютуб-канале Reminder невролог Полина Пчелина.)

Самая парадоксальная интервенция CBT-I — ограничение времени, проведенного в постели. Скажем, вы укладываетесь в полночь и первые два часа не можете заснуть, а вставать нужно в 8:00. В таком случае терапевт посоветует не ложиться до 2 часов ночи. Скорее всего, время засыпания при этом значительно сократится, так как к двум часам вы просто устанете и выключитесь, а сон будет эффективнее. Вы будете придерживаться этого режима 3-4 дня, затем вам посоветуют сдвинуть время отхода ко сну на 1:00, а потом и на желаемые 12:00. В итоге, вы будете находится в постели с 12:00 до 8:00 и почти все это время спать.

CBT-I также использует практики расслабления: например, размеренное дыхание или прогрессивную мышечную релаксацию. Они помогают успокоиться и уснуть. Терапия обычно продолжается 6-8 сессий, но бывает, что достаточно и пары встреч со специалистом. Исследования показывают, что эта методика эффективна для 70-80% пациентов — у них уменьшается время засыпания, увеличивается продолжительность сна, сокращается число пробуждений. Главная проблема метода — в нехватке специалистов. Особенно в России.

Включаем осознанность

«Сон это такая штука, которую очень трудно испортить себе», — говорит Полуэктов. Конечно, можно перемешать день и ночь, не выходить на дневной свет и пить энергетики круглые сутки, но даже в этом случае организм будет выкраивать требуемый минимум сна. «Состояние сна заложено в наших генах, и оно неминуемо будет реализовываться, потому-что это необходимо для жизни организма».

Естественному отходу ко сну, как говорилось выше, мешает гиперактивация, которой сопутствует психологический дискомфорт: тревожные мысли, беспокойство или возбуждение. Хороший способ справиться с дискомфортом, по словам Полуэктова, — это практики майндфулнес.

Казалось бы, странно слышать это слово от ученого, доцента кафедры нервных болезней и нейрохирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и заведующего отделением медицины сна университетской больницы. Но терапия бессонницы с помощью майндфулнес (MBTI) действительно стала применяться в медицине и уже зарекомендовала себя как эффективное средство.

MBTI предполагает, что помимо первичного возбуждения, которое не позволяет уснуть, существует вторичное, провоцируемое мыслями о сне или текущем состоянии. Чтобы поправить сон, нужно использовать, по сути, буддийский принцип безоценочного отношения к мыслям. Участников программ MBTI учат отмечать свои мысли по поводу сна, не пытаясь их изменить. «Это больше про то, как вы относитесь к мыслям, чем про их содержание», — говорит пионер метода, ученый из Чикаго Джейсон Онг.

Обычно программа MBTI проходит в группах по 6-8 человек, они проводят двухчасовое занятие с терапевтом раз в неделю на протяжении двух месяцев. Занятие начинается с медитации — это способ развить майндфулнес; затем идет обсуждение. Терапевт так же, как в CBT-I, может рассказывать о принципах гигиены сна и предлагать менять поведение. Участники же разбирают свои суждения о сне и бессоннице. В протоколе MBTI приводится пример разговора:

Пациент. Я пытался ночью прогнать свои мысли, очистить сознание, но они возвращались. «Отпускать мысли» — это видимо не про меня.

Терапевт. «Отпускать» — не значит очистить сознание или прогнать мысли. Кто из нас не пытался прогнать мысли? Это не работает. Наоборот, «отпускать» — значит, позволить мыслям быть как есть, двигаться своим курсом. Вы можете заметить, что если вы позволите этим мыслям появляться и исчезать в вашем уме, не вовлекаясь в них, то они в итоге сами сойдут на нет. Это совсем другой, неочевидный способ работы с мыслями!

В итоге — благодаря беседам и сеансам медитации — пациенты учатся нескольким ключевым принципам, которые помогают принимать свои суждения о сне и менять отношение к ним. Вот они:

Исследования показывают, что пациенты, прошедшие MBTI, не только избавляются от бессонницы — эффект часто сохраняется на протяжении 12 месяцев.

Можно ли достичь такого же результата самостоятельно, без группы и терапевта? Даже небольшой опыт медитации помогает не вовлекаться в тревожные ночные мысли. Например, если я просыпаюсь раньше положенного времени, я делаю несколько размеренных вдохов-выдохов и просто наблюдаю за возникающими мыслями (примеры: «Я не высплюсь и буду весь день разбитым», «Я занимаюсь на работе какой-то ерундой и скоро останусь без денег»), и тогда они действительно исчезают так же внезапно, как и появляются. Я могу также встать и походить какое-то время или почитать книгу — когда через 10-15 минут я ложусь в кровать, то обычно засыпаю крепким сном до утра. Идея, что спать нужно обязательно и всегда восемь часов без перерыва — неверная.

Я также перестал следить за показателями спортивных часов, которые меряют качества сна и показывают длину разных фаз: глубокого сна, сна с быстрым движением глаз и т.д. Во-первых, эти данные очень приблизительные. А во-вторых… Тут я приведу цитату предпринимателя и автора книги «Биохакинг без фанатизма» Ильи Мутовина. Илья перепробовал более десяти разных трекеров сна, но в итоге отказался от них. «У каждого из нас, — говорит он, — есть совершенно бесплатный датчик — самоощущение. Я за 10 секунд после пробуждения понимаю, в ресурсном ли я состоянии, готов совершать подвиги или нет». А если так, то к чему трекеры?

«Развитие майндфулнес позволяет посмотреть на проблему бессонницы через чистые линзы, не затуманенные стремлением ко сну и прилагаемыми усилиями», — говорится в одном из исследований. В итоге вы воспринимаете сон как естественный процесс — спите, когда хочется, бодрствуете, когда есть силы.

«Вы учитесь принимать мир таким какой он есть, — говорит Полуэктов. — Примерно так его принимают животные». Вряд ли ваша кошка или собака переживают по поводу того, что поспали на час меньше положенного или из-за того, что не смогут себя хорошо чувствовать после плохой ночи. Приблизиться к такому же восприятию сна — пожалуй, самый полезный навык.

И, конечно, нужно помнить про гигиену сна. Режим, солнечный свет днем, повторяющиеся вечерние ритуалы — все имеет значение. А также то, что создает психологический комфорт. Нет никаких научных доказательств, что какая-то специальная фактура постельного белья может улучшить сон (что бы ни обещала реклама), но если с конкретным комплектом белья у вас связаны приятные воспоминания, то это поможет вам психологически. Ваши мысли и ощущения — лучшее снотворное.