Витамин Д — на самом деле не одно биоактивное вещество, а несколько соединений. Часть поступает в организм с пищей — как эргокальциферол. Часть синтезируется в коже под действием ультрафиолетового излучения — как холекальциферол. Вот почему так много споров по поводу санскрина: мешает ли он выработке витамина D, блокируя УФ-лучи (ответ: нет).

Главная задача этих веществ — обеспечивать всасывание кальция и фосфатов в тонком кишечнике и поддерживать их нормальный уровень в сыворотке крови. Кальций и фосфаты нужны для минерализации костной ткани — чтобы кости были плотными, прочными, обновлялись и не ломались от любого удара. Еще кальций отвечает за сокращение мышц: от его количества в организме зависит, будут ли мышцы здоровыми и упругими или слабыми и вялыми. Его недостаток может привести к судорогам. Так что от витамина D напрямую зависит здоровье наших костей, зубов и мышц. 

Но в последнее время ему приписывают и другие свойства. Настолько многочисленные, что он стал одной из самых популярных добавок, которые россияне заказывают на маркетплейсе iHerb. Биохакер Дэйв Эспри, например, утверждает, что пить добавки с витамином D нужно всем: чтобы снизить риск рака и сердечно-сосудистых заболеваний, повысить иммунитет и даже стать умнее.

Могут ли добавки с витамином D действительно поправить ваше здоровье, если у вас нет его дефицита? Reminder изучил данные исследований и потенциальные риски.

Витамин Д как лекарство

Витамину Д приписывают способность защищать от инфекций, рака и болезней сердца, смягчать симптомы депрессии, лечить рассеянный склероз и стимулировать похудение. Что известно об этих эффектах из исследований?

• Предотвращает и лечит рассеянный склероз? Да — но у мышей. Ученые и правда предполагают, что витамин D обладает иммуномоделирующими свойствами и способен снизить риск рассеянного склероза (РС) — аутоиммунного заболевания, при котором поражается головной и спинной мозг. Исследование на мышах показало, что витамин D может предотвратить развитие РС у грызунов. Но это не значит, что так же он действует на людей. Авторы Кокрейновского обзора 2018 года проанализировали испытания витамина D на людях с РС и пришли к выводу: качество работ слишком низкое, чтобы всерьез оценивать их результаты.

• Укрепляет кости? При высоких дозах — наоборот. Да, при дефиците витамина D может развиться остеомаляция (снижение прочности костной ткани), и в этом случае назначают его прием в виде добавки. Но будет ли тот же подход верен для профилактики проблем с костями у здоровых людей? В 2018 году авторитетный журнал The Lancet опубликовал обзор, авторы которого пришли к выводу: добавка не влияет на минеральную плотность костей и не предотвращает переломы при падении. Некоторые исследования даже показывают, что прием витамина в высокой дозе (4000 МЕ или 10 000 МЕ в день) может навредить скелету.
  

• Снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний и рака? Непонятно. Есть данные, что дефицит витамина D связан с болезнями сердца, а высокий уровень — наоборот, с низкими рисками. Но нет доказательств, что дополнительный прием добавки может предотвратить сердечно-сосудистые заболевания — как у людей с нормальным уровнем витамина D в крови, так и у тех, кто страдает от его дефицита. Возможное объяснение — пользу здоровью приносит воздействие ультрафиолетового излучения, благодаря которому и синтезируется витамин D. Но отдельно от солнечного света 

  сам витамин не дает такого же эффекта. Похожая ситуация с раком: по-видимому, прием витамина D не предотвращает его развитие, но при длительном (более года) приеме снижает агрессивность уже имеющейся опухоли и поэтому может уменьшить риск смерти.

• Защищает от респираторных инфекций? Возможно — но не всех. По некоторым данным, у витамина D есть защитные свойства против вирусов, которые объясняют наличием у имунных клеток рецепторов к витамину и его способностью регулировать иммунитет — как врожденный, так и адаптивный. Согласно обзору на эту тему, лучше всего прием добавок с витамином D предотвращает острые респираторные инфекции у тех, кто принимает их регулярно. Но только если уровень витамина D в крови изначально понижен, то есть меньше 25 нг/мл (< 20 нг/мл — уже дефицит). Единичная большая доза витамина D (30 000 МЕ раз в месяц или раз в три месяца) никак не влияет на риск поражения инфекциями дыхательных путей. 

• Предотвращает заражения коронавирусом и тяжелую форму ковида? Похоже, что нет. В начале пандемии ряд исследователей предположил, что дефицит витамина D связан с большим риском заразиться коронавирусом и перенести ковид тяжело [1, 2, 3]. Потенциальные защитные свойства объясняли тем, что витамин способен запускать производство природных противовоспалительных веществ и увеличивать количество иммунных клеток, которые защищают нас от ОРВИ. Лечебные — тем, что он подавляет провоспалительные цитокины и облегчает цитокиновый шторм. Но когда UK Biobank изучил данные почти 350 000 человек, у 500 из которых был подтвержден COVID-19, то не нашел связь между низким уровнем витамина D и риском заразиться. А исследователи из Корнеллского университета тоже не обнаружили связь между уровнем витамина D и серьезностью инфекции. Гипотеза о лечебных свойствах при ковиде не подтвердилась и при применении витамина D у госпитализированных больных.

• Лечит депрессию? Вряд ли. Ученые заметили, что у людей с депрессий понижен уровень витамина D в крови, и предположили: недостаток витамина D — один из факторов развития депрессии. Да, чувствительные к витамину D рецепторы расположены в тех же областях мозга, которые страдают при депрессии, включая гипоталамус, регулирующий память и эмоции. Значит ли это, что прием добавки излечит депрессию? Нет. Метаанализ девяти исследований с участием почти 5000 больных депрессией не выявил статистически значимого уменьшения симптомов после приема витамина D. В ходе еще одного пятилетнего исследования, в котором приняли участие 18 000 человек, не страдавших депрессией на момент начала тестов, ученые не выявили связи между психическим здоровьем и приемом добавки. Испытуемые, принимавшие витамин D и плацебо, одинаково часто сталкивались с депрессией. Скорее всего, дефицит витамина при депрессии объясняется тем, что в таком состоянии люди могут редко бывать на солнце и хуже питаться.

• Помогает похудеть и уменьшает жировые отложения? Только в комбинации с диетой. Небольшие исследования воодушевляют: люди, которые принимают витамин Д, активнее сбрасывают вес и теряют больше жировых отложений. Но метаанализ 12 исследований отрезвляет: это происходит только в том случае, если ограничивается прием калорий. Еще есть данные, что витамин Д помогает контролировать вес. Исследование с участием более 4600 пожилых женщин показало, что высокий уровень витамина D в крови связан с меньшим набором веса. Но это не значит, что прием добавки работает так же. Скорее всего, как и в случае с депрессией, это всего лишь корреляция.

Норма витамина Д

Признаки тяжелого (<10 нг/мл) или длительного дефицита витамина D — боли в костях и мышцах, судороги, частые переломы, постоянная усталость и подавленное настроение. Но надо иметь в виду, что такое наблюдается и при других болезнях — и даже если просто не высыпаешься. Умеренный дефицит витамина D (15-20 нг/мл) не имеет клинических проявлений: ни слабости, ни боли, ни ломкости костей.

Поэтому определить дефицит витамина D по симптомам чаще всего не получится. Единственный способ — сдать анализ крови на 25-OH витамина D. Это предшественник активной формы витамина D, который показывает уровень разных форм витамина D в организме: D3, который синтезируется под действием ультрафиолета, и D2, который поступает с пищей.

Другой вопрос: нужно ли регулярно проверять уровень витамина D в крови? Вряд ли. Во-первых, потому что скрининг не снижает риск диабета 2-го типа, болезней сердца и переломов, если вы не в группе риска. Во-вторых, потому что нет единого мнения о том, какие цифры считать патологией, а какие — вариантом нормы. Обычно нормальным уровнем 25-OH витамин D считается 20-40 нг/мл, а все, что ниже — недостатком или дефицитом. Некоторые эксперты указывают более высокие цифры: 30-50 нг/мл. А ряд исследований, наоборот, показывает, что общепринятая норма может быть завышена. Потому что при уровне 25-OH витамин D в крови ниже 20 нг/мл часто не бывает никаких проблем со здоровьем. Негативное влияние на здоровье скорее начинается при уровне ниже 12,5 нг/мл [1, 2].

Сдать анализ крови на 25-OH витамин D имеет смысл людям с высоким риском дефицита.

• Младенцам и детям: они могут недополучать витамин D из еды, поскольку его мало в грудном молоке и смесях. 
• Пожилым людям: у них он хуже всасывается и меньше вырабатывается в коже.
• Беременным женщинам и кормящим матерям: у них часто встречается дефицит витамина D. 
• Тем, кто редко бывает на солнце. Например, пожилым людям, которые почти не выходят из дома. Иногда к группе риска относят всех, кто живет в северных широтах. Но это спорно: уровень витамина D в крови исландцев и норвежцев снижается из-за недостатка ультрафиолета зимой не значительнее, чем у получающих больше солнца ирландцев. По-видимому — благодаря жирной, богатой витамином рыбе вроде лосося и скумбрии, которую едят северные народы.
• Тем, кто страдает хроническими заболеваниями, при которых нарушается всасывание витамина D в кишечнике: ожирением, целиакией, болезнью Крона, муковисцидозом, болезнями печени и так далее. А также тем, у кого уже диагностирован остеопороз — болезнь, к которой часто приводит дефицит витамина D.
• Тем, кто принимает лекарства, снижающие уровень холестерина, а также противосудорожные и противогрибковые препараты, глюкокортикоиды и слабительные, которые способны снизить всасывание витамина D в кишечнике.
• Тем, у кого смуглая кожа. Темный оттенок коже придает пигмент меланин, который защищает ее от ультрафиолета. Чем больше меланина, тем кожа темнее, а значит — меньше витамина D синтезируется на солнце.
• Тем, кто не ест богатые витамином D продукты. Это веганы, вегетарианцы и все остальные, кто по другим причинам (из-за непереносимости лактозы, например) не ест мясо, рыбу, яйца или молочные продукты.

Риски при приеме витамина D

Слишком большое количество витамина D (> 100 нг/мл) не менее опасно, чем его недостаток. Поскольку витамин D усиливает усвоение кальция, это приводит к гиперкальциемии — слишком большому количеству кальция в организме. Список последствий длинный — от ослабления костей и проблем с почками до нарушений работы сердца и мозга. Так как излишки кальция откладываются и в скелете, и в артериях, и в мягких тканях.

«Передозировка» витамином D происходит именно из-за добавок. Получить слишком большую дозу на солнце невозможно, потому что организм сам автоматически ограничивает количество вырабатываемого витамина. Из пищи — тоже вряд ли: для потенциально небезопасной дозы в 4000 МЕ нужно съедать больше килограмма форели в день. И не факт, что организм усвоит весь витамин D из рыбы. А вот с добавками переусердствовать просто. Чтобы этого не произошло, соблюдайте следующие правила безопасности. 

• Принимайте высокие дозы витамина D только для лечения. Не профилактические, а лечебные дозы витамина (в среднем более 800 ME в день для взрослого) можно принимать только после анализа на витамин D и кальций в крови и назначения врачом.
• Соблюдайте дозировку. Ту, что предписана врачом (в случае лечебных доз) или медицинскими организациями (в случае профилактических, обычно указаны производителем на упаковке).
• Сдавайте анализы. При приеме витамина D выше профилактических доз контролируйте не только уровень витамина D в крови, но и уровень кальция. Врач обязательно пропишет это в назначении, главное — не игнорировать рекомендацию и не пытаться сэкономить.
  
• Не пейте разом несколько продуктов с витамином D. Частая ошибка — когда люди одновременно принимают добавки с витамином D и мультивитамины, который также его содержат.
• Не принимайте для профилактики комбинированные препараты. Такие добавки, как Кальций-Д3, повышают уровень и кальция, и витамина D. Это увеличивает риски гиперкальциемии. Назначить их должен врач — и только после анализа на уровень кальция.

• Не принимайте без назначения кальцитриол. Это активная форма витамина D, которая образуется в почках при метаболизме D2 или D3. Принимать кальцитриол без показаний небезопасно, так как он слишком сильно повышает уровень витамина D. Обычно он назначается при таких состояниях, как почечная недостаточность.

Какой витамин D лучше: D2 или D3?

Витамин D бывает двух основных форм. D2 (эргокальциферол) поступает в организм из растительной пищи и обогащенных продуктов вроде хлопьев для завтрака. D3 (холекальциферол) содержится в продуктах животного происхождения и вырабатывается в коже самостоятельно под воздействием солнечного света. В крови обе формы витамина превращаются в одну универсальную: 25-ОН витамина D. Поэтому на первый взгляд кажется, что между ними нет особой разницы. Но исследования показывают, что при выборе добавки форма витамина D имеет значение: холекальциферол (D3) легче всасывается и лучше накапливается в организме.

В таблетках или масляном растворе?

В качестве добавки витамин D выпускают в каплях, капсулах, таблетках и даже в виде подъязычного спрея. Усваиваются они примерно одинаково, масляная форма — немного лучше. Но есть несколько тонкостей.

С одной стороны, исследования биодоступности на животных показало, что капсулы и масляный раствор усваиваются в два раза эффективнее водной формы. С другой — любые витамины в масляной форме плохо усваиваются, если нарушена всасывающая функция кишечника. Например, у недоношенных детей в кишечник поступает недостаточно желчи, из-за чего масляные растворы работают хуже. 

Сколько витамина D пить — и как?

Рекомендации по профилактическому приему витамина D противоречивые. Американские врачи предписывают принимать его круглый год, британские — делать перерыв с начала апреля до конца сентября, когда мы и так получаем достаточно витамина D благодаря солнцу. Общее в этих рекомендациях — обязательный прием витамина зимой и осенью в группах высокого риска.

Суточные нормы витамина D, которые рекомендуют для профилактики медицинские организации в разных странах, тоже немного отличаются. Это нормально: при составлении гайдлайнов специалисты учитывают данные о том, насколько в стране распространен дефицит, сколько солнца и обогащенных витамином продуктов доступно для компенсации недостатка и так далее. Поэтому вполне логично ориентироваться на те профилактические дозы, которые дает Минздрав России и Российская ассоциация эндокринологов [1, 2, 3]. Беременным и кормящим — 800-2000 МЕ, детям от года до трех — 1500 МЕ в день, от трех до 18 лет — 1000 МЕ, от 18 до 50 лет — 600-800 МЕ, людям старше 50 лет — 800-1000 МЕ. 

Дозы, превышающие рекомендованные суточные нормы, назначает врач для лечения конкретных проблем со здоровьем при доказанном дефиците витамина D. Принимать их нужно в течение определенного периода и во время приема контролировать уровень витамина в крови. Для поддержания болезни Крона в стадии ремиссии, например, нужно пить 2000 МЕ. А Российская ассоциация эндокринологов считает, что если уровень витамина D в крови менее 20 нг/мл, то его нужно восполнить 7000 МЕ в день в течение восьми недель. Если уровень витамина в крови менее 30 нг/мл — принимать витамин нужно в той же дозировке, но четыре недели.