Правда или действие? Разбираемся с эффектом плацебо

Случалось ли вам, обратившись к врачу с простудой, получить длинный список назначений? Если не считать симптоматическое лечение, лекарства от простуды бесполезны: вещества, которые в них содержатся, никак не взаимодействуют ни с возбудителем болезни, ни с иммунной или нервной системой человека. Поэтому на скорость избавления от патогена они не влияют: если ОРВИ лечить, она пройдет через семь дней, если нет — за неделю. Но многим важно делать хоть что-то: прием таблеток без доказанной эффективности приносит душевный комфорт, и симптомы даже могут отступить. 

Это яркий пример эффекта плацебо. Но с некоторыми болезнями — в частности, психиатрическими — «пустышка» может справиться не хуже доказательных препаратов. Поэтому теперь нейробиологи изучают, как именно отсутствие действующего вещества влияет на человека. И размышляют о том, как использование плацебо — если не вместо основной терапии, то хотя бы вместе с ней, — могло бы помочь пациентам. Reminder рассказывает, что им удалось узнать.

Много пользы из ничего

Прообразы современных плацебо-контролируемых исследований существовали еще в XVI веке. Так, французский король Генрих IV приказал проверить девушку по имени Марта Бросье, которая была якобы одержима демонами и во время обрядов экзорцизма утверждала, что протестанты принадлежат дьяволу. Тогда священники напоили ее обычной водой вместо святой и прочли «Энеиду» Виргилия вместо Священного Писания — и она все равно упала на землю в конвульсиях, развеяв сомнения короля.

Но слово «плацебо» для обозначения фальшивой святой воды тогда не использовали. Этот термин в современном значении в медицине стали применять только в начале XIX века. Так, в 1811 году в Медицинском словаре Роберта Хупера (Hooper's Medical Dictionary) его определили как «лекарство, которое сделано больше для удовлетворения пациента, чем для реальной пользы здоровью». В то же время назначение таких препаратов считали обманом, пусть иногда и необходимым, а их действие объясняли психологическими трюками и невысоким интеллектом некоторых пациентов.

В 1920 году доктор Томас Грейвс впервые описал в научной литературе «эффект плацебо», а в 1955 году американский анестезиолог и специалист по медицинской этике Генри Бичер оценил клиническую значимость этого эффекта. В своей работе Бичер разъяснил, что есть некие процессы, которые происходят в организме человека просто по факту назначения ему лечения, — и они достаточно сильны, чтобы оказывать заметное влияние на здоровье. Эффект плацебо начали использовать, чтобы выявить настоящие фармакологические эффекты лекарства или другого медицинского вмешательства. 

Сегодня в клинических исследованиях, которые признаны золотым стандартом, — двойные слепые рандомизированные плацебо-контролируемые — одна группа получает настоящее лечение, другая — плацебо. Ни врач, ни пациенты не знают, кому что досталось. На этапе анализа результатов смотрят, насколько эффективным оказалось плацебо, — и если в группе «реального» лечения эффективность значимо выше, это значит, что препарат или процедура действительно работает. 

Так то, что считали мошенничеством и психологическим трюком несколько столетий назад, превратилось в неотъемлемый инструмент для развития науки. Но со временем врачи начали замечать, что пациенты из контрольной группы подозрительно часто начинают себя чувствовать лучше — а значит, плацебо само по себе неплохо справляется с болезнью. 

Неуловимый эффект

Действие плацебо изучать сложно — из-за этого, в частности, вокруг него до сих пор идут споры. Одни врачи предлагают его активно применять в медицине, а другие анализируют данные и не находят у него значимой эффективности.

Главное препятствие таково: если в исследованиях лекарств действующие вещества сравнивают с плацебо, то с чем сравнить само плацебо? Для чистоты эксперимента нужна группа людей, которые не получали совсем никакого лечения — даже в виде «пустышки». Их выживаемость и течение болезни можно сравнить с группой плацебо — и понять, существует для данного состояния эффект плацебо или нет. 

Таких данных — с задокументированными исходами, датами, и т. д. — не очень много у ученых в доступе, потому что их собирают далеко не в каждом клиническом испытании. Достаточно информации есть, например, по таким состояниям, как хроническая боль, депрессия, болезнь Паркинсона и астма, — именно поэтому эффект плацебо часто изучают в связи с ними. К тому же в случае с болью и депрессией оценка состояния во многом субъективна — а значит, на людей с такими проблемами плацебо может влиять особенно сильно (по крайней мере это легко выявить и оценить). 

Чтобы обойти трудности с изучением эффекта плацебо, используют разные креативные дизайны исследований. 

Так, бывают эксперименты «с подкреплением». Пример: группе людей говорят, что крем обладает обезболивающим эффектом, другой — что не обладает. Затем в обеих группах людям наносят его на кожу и говорят, что сейчас они испытают боль. Первой группе дают слабый болевой стимул. Очевидно, это нужно, чтобы те поверили: крем работает и обезболивает. Второй группе дают стимул посильнее, и это тоже логично: они должны убедиться в том, что крем не действует. После такого научения наступает следующий этап исследования, в котором обеим группам дают средний болевой стимул. Разницу в восприятии боли и относят к эффекту плацебо. 

Встречаются и другие дизайны исследований: одной группе дают лекарство в открытую, а другой — тайно (например вместе с другим препаратом). Эффект медикамента должен быть общим у обеих, а любое отличие в той группе, которая знала о приеме лекарства, будет относиться к эффекту плацебо. Такие эксперименты подтверждают, что эффект плацебо существует и у тех, кто принимает реальные препараты. 

И все-таки он работает

Вызвать эффект плацебо можно с помощью любого медицинского вмешательства — главное, чтобы пациент знал, что ему пытаются помочь, и верил, что это подействует. Подойдет лекарство, процедура, психотерапевтическая сессия и даже хирургическая операция. Последнее, конечно, используется редко: контрольная группа пациентов, которым делают разрезы, но не проводят реального вмешательства, встречается разве что в испытаниях новых хирургических методов для тяжело излечимых болезней. А вот для остальных методов лечения плацебо применяется активно.

Плацебо часто влияет на субъективные показатели. Поэтому ученые так любят искать этот эффект там, где субъективное восприятие сильно определяет состояние: болевые синдромы, расстройства настроения. В этих случаях человек может оценить свое самочувствие по некой шкале, а исследователи — сравнить, как оно изменилось при приеме лекарства и плацебо. И оказывается, что плацебо по эффективности может быть близко к реальным медикаментам: так, если принять улучшение под действием антидепрессантов за 100%, то в группе плацебо улучшение составляет примерно 80%. Поэтому исследователи, учитывая побочные эффекты антидепрессантов, пришли к выводу, что плацебо могло бы вполне успешно их заменить.

Но «пустышки» также меняют и объективные показатели работы организма. В большом обзоре на эту тему ученые перечислили целый ряд эффектов, которые может давать плацебо: снижать или повышать артериальное давление, предотвращать регулярные обмороки, изменять скорость сокращения желудка, улучшать моторику кишечника, вызывать бронхоспазм или уменьшать его.

Более того, плацебо может увеличивать шанс выжить. Так, при регулярном приеме плацебо вместо бета-блокаторов смертность людей с сердечной недостаточностью снижается на 40%.

А если влияние плацебо на организм так разнообразно, значит, механизмы его действия заслуживают изучения в той же степени, что и работа реальных лекарств. И объяснения вроде «это просто психологический трюк» теперь недостаточно.

Как мозг видит ничего

Если мы хотим научиться воспроизводить этот эффект намеренно и разработать методики, которые буквально позволят лечить «силой мысли», нужно понимать нейрофизиологию эффекта плацебо — и в этой области ученые уже неплохо продвинулись. 

1. Плацебо и нервная система 

От плацебо вам может субъективно «стать легче», но что это значит на уровне работы мозга? 

В одной работе ученые смотрели за реакцией организма на боль при применении обезболивающего крема, роль которого на самом деле играло плацебо. Как в описанном выше дизайне «с подкреплением», участников сначала обучали. Им давали «сильный обезболивающий крем» — он же сильное плацебо — либо «слабый», а контрольной группе досталась мазь, у которой не было заявленных эффектов. В действительности все три группы получали один и тот же крем, но в зависимости от того, как им его описывали, им на кожу подавали разные по силе болевые стимулы. Затем, после обучения, на них всех воздействовали с одинаковой силой — и посмотрели, какие реакции выдаст тело. 

Их оказалось несколько — и они не только отличались между плацебо и контрольной группой, но были разными и в двух группах плацебо. У людей в зависимости от «мощности» предполагаемого обезболивающего крема менялись электропроводимость кожи и степень расширения зрачков под воздействием болевого стимула. Этими функциями управляет автономная, или вегетативная, нервная система — и результат исследования показывает, что ее сигналы организму зависят от ожиданий участника. Другие эксперименты также продемонстрировали, что вегетативная нервная система играет важную роль в обезболивании, связанном с эффектом плацебо.

2. Плацебо и гормоны 

Мысль о том, что человек принимает лекарство или проходит лечебную процедуру, может спровоцировать нейроэндокринную реакцию — в ответ на стимул из мозга меняется выработка гормонов. Самый исследованный в области плацебо механизм — это гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система (ГГНС): под действием сигналов из гипофиза и гипоталамуса надпочечники вырабатывают «гормоны стресса», в том числе кортизол и адреналин. 

Если человек ожидает, что лечение будет болезненным, это может привести к эффекту ноцебо. Так, у людей, которым обещали такой побочный эффект, действительно растет концентрация кортизола в крови. В другихэкспериментах введение плацебо — как после экспериментов «с подкреплением», так и после одних лишь словесных инструкций — привело к росту концентрации одновременно кортизола и гормона роста, а также адренокортикотропного гормона, который и стимулирует выработку кортизола.

Плацебо может влиять и на другие гормоны, например управлящие аппетитом. Одно лишь употребление молочного коктейля с названием «Побаловать себя» понизило содержание в крови людей «гормона голода» грелина — по сравнению с испытуемыми из другой группы, которые выпили точно такой же милкшейк, обозначенный как «Сбалансированный». 

Такая связь эффекта плацебо и гормонов могла бы оказаться полезной в терапии сахарного диабета 2 типа — если удастся понять, как с помощью «силы мысли» можно управлять еще и выработкой инсулина.

3. Плацебо и иммунитет 

Еще в одном эксперименте участникам сначала давали напиток с запоминающимся вкусом вместе с лекарством, подавляющим иммунный ответ. Через какое-то время напиток давали отдельно — но эффект угнетения иммунитета оставался. В частности, Т-лимфоциты, защищающие организм от патогенов и опухолевых клеток, хуже размножались, а также выделяли меньше медиаторов воспаления — интерлейкина-2 и интерферона гамма. 

Какие именно сигналы посылал мозг в ответ на прием плацебо, что оказывало такое серьезное воздействие на иммунитет? Этот вопрос пока до конца не изучен — но, по результатам первых исследований, это связано с работой симпатической нервной системы (частью вегетативной нервной системы, которая отвечает за реакцию на стресс), а также с тревожностью, которая вызвана приемом лекарства (в данном случае плацебо). Причем в развитии эффекта плацебо участвует не только гипоталамус, но и островковая доля — область коры головного мозга, которая связана с формированием сознания и эмоций. 

Иногда даже не нужно обучать организм тому, что «пустышка» работает, сочетая ее с реальным лекарством, — достаточно только упомянуть, что препарат эффективный. Так ученым удалось уменьшить раздражение кожи в ответ на аллерген — испытуемым просто сказали, что они принимают «антигистаминное средство». Это можно объяснить тем, что плацебо действительно снизило выброс медиаторов воспаления.

В другом эксперименте людям предложили подняться на большую высоту над уровнем моря, предупредив, что у них может заболеть голова. От этого в крови испытуемых выросла концентрация простагландинов — веществ, которые снижают порог возбудимости болевых рецепторов к медиаторам воспаления, — и люди почувствовали боль. То есть сработал эффект ноцебо. Другой группе людей предложили лекарство (пустышку), и у них ничего не заболело — а значит, плацебо смогло заблокировать выработку простагландинов. 

Интересно, что в эксперименте с подъемом на высоту про эффективность «лекарства» рассказали только одному участнику — а он уже передал информацию остальным. То есть плацебо подействовало через «сарафанное радио» — что подтверждает, как важны социальные факторы в вопросах веры в «пустышки». Если работает у соседа, то и у вас наверняка сработает.

Чего мы ждем 

Если всего лишь слова врача или аннотация к «пустышке» могут запустить сложные нейробиологические процессы, которые приводят к реальным изменениям в работе организма, то на что еще способен наш мозг? И если он может самостоятельно излечивать нас, то как получить доступ к этим суперспособностям? 

Пока исследователи только на пути к тому, чтобы найти ответы на эти вопросы. Поэтому всерьез применять плацебо в клинической практике еще рано. Но однажды это может стать реальностью — особенно если не заменять им настоящие лекарства, а использовать этот эффект, чтобы усилить их действие. Поэтому вот еще несколько фактов о плацебо, которые расширяют наше представление о его работе и подсказывают, чего нам ждать от него в будущем. 

• Чем сложнее, тем лучше. Плацебо тем эффективнее, чем более наукоемким и медикализированным кажется вмешательство. Так, уколы оказывают больший эффект, чем таблетки. Установка фальшивого кардиостимулятора работает лучше, чем прием лекарств от сердечной недостаточности. А самое радикальное вмешательство в организм — фальшивая операция — способно вызвать самый сильный эффект плацебо. 
  Также усиливают эффект плацебо дороговизна лечения, сильный бренд производителя, большой размер капсул, высокая указанная дозировка и даже горький вкус — он убеждает людей, что медикамент работает. 
• Чем дальше, тем эффективнее. Но не у конкретного человека, а у общества в целом. 
  Ученые заметили, что с годами эффективность плацебо в их исследованиях становится сильнее. Они сравнили, как в экспериментах работали препараты от деменции: туда входили антидепрессанты, антипсихотики и другие средства, а также «пустышки». Оказалось, что в исследованиях 2009–2015 гг. эффект плацебо выше, чем был с 2000 по 2008 год. 
  В другой работе посмотрели , как плацебо вело себя в лечении нейропатической боли в течение 23 лет. В 1996 году настоящее лекарство было на 27% сильнее в обезболивании, а уже в 2013 — только на 9%. Это говорит о том, что с годами вера в плацебо, а значит, и его действие стали сильнее.
  Но и это еще не все: при ближайшем рассмотрении оказалось , что этот рост эффекта плацебо наблюдается только в США. Есть несколько гипотез почему. В США разрешено рекламировать лекарства напрямую потребителям — во многих других странах этого делать нельзя. Это может создавать у людей более позитивный образ любых медикаментов в целом. Также в США проводят более долгие и дорогие исследования с мощным пиаром — и, как считают ученые, это влияет на эффект плацебо. Чем дольше проходит эксперимент, выяснили они, тем надежнее кажется лекарство, — а пиар повышает информированность населения об испытаниях и их итогах и поэтому доверие к препаратам повышается. 
• Плацебо работает, даже если вы знаете, что это плацебо. Возможно, обманывать пациента не обязательно: врач может дать баночку, на которой написано «плацебо», и пообещать облегчение — и оно все равно наступит. 
  Так поступили в эксперименте с людьми с синдромом раздраженного кишечника (СРК) — заболеванием, в основе которого лежит психосоматика. Стресс влияет на нейроэндокринную систему, вмешиваясь в то, как мозг взаимодействует с микробиотой кишечника, — от этого происходят обострения СРК. Плацебо тоже работает, в том числе, с нейроэндокринной системой — может ли оно помочь с СРК даже при «открытом» подходе? Оказывается, да. Несмотря на то что участники эксперимента знали: им для лечения дают «пустышку», 59% людей почувствовали себя лучше — в сравнении с 35% в контрольной группе, которая не получала никакого лечения. 
  Похожий эффект был в исследовании, где людям предложили спрей для носа, пообещав, что он поможет от грусти, — но также открыто указав, что это плацебо. А потом поставили печальную музыку и начали повторять самоуничижительные аффирмации: например, «все, что я делаю, идет не так» и «я чувствую себя бесполезным». Но в группе открытого плацебо люди все равно чувствовали себя лучше по сравнению с контрольной группой. 
  Такой эффект может быть связан с тем, что открытое назначение плацебо задействует те же нейронные пути, что включаются при традиционной работе с плацебо, — это подтвердили в недавнем исследовании хронического болевого синдрома. Функциональное МРТ показало, что у людей, осознанно принимающих плацебо, задействуется механизм обезболивания, в котором участвуют префронтальная кора и ствол мозга, — так же, как и у тех, кому давали «пустышку» тайно. 
• Персонализированное плацебо — лучше. Люди будут сильнее верить, что средство им поможет, если им объяснить, что его сделали специально для них. 
  В исследовании, где участникам говорили, что режим работы медицинского аппарата подстроен под их физиологию и генетическую предрасположенность, они испытали меньше боли, чем люди в контрольной группе. Особенно это было заметно у тех, кто среди черт характера ценил уникальность и необычность. 
  Эта находка говорит, что даже если врачи будут использовать плацебо в открытую для запуска нейробиологических процессов, то при создании конкретного лечения для человека стоит учитывать его личностные особенности и подбирать уловки, которые сработают именно с ним. 
• Эффект плацебо бывает долгим. Плацебо — это не просто облегчение в моменте. «Пустышка» может всерьез и надолго изменить работу организма. 
  Так, в работе, где использовали фальшивые инъекции в коленный сустав для облегчения симптомов остеоартрита, вскоре после укола у испытуемых уменьшилась боль и увеличилась подвижность колена. Это улучшение продлилось не менее трех месяцев, и эффект пропал только через полгода после вмешательства.
  Поэтому возможно, что за плацебо действительно будущее. Разным людям оно может помогать больше или меньше — это, судя по всему, зависит от свойств личности. Такие особенности стоит учитывать как в клинических исследованиях — чтобы группа плацебо была более показательной, — так и в разработке «препаратов будущего», которые будут задействовать эффект плацебо. Тем не менее, можно надеяться: если врачи поймут, как это работает, то мы сможем «силой мысли» не только решать сиюминутные проблемы вроде облегчения боли, но и чинить организм в долгосрочной перспективе.
  В любом случае уже сегодня плацебо реально работает — причем даже если вы знаете, что это плацебо. И чем больше вы верите в лечение, тем эффективнее оно может оказаться. Надеемся, что после прочтения этого текста вы убедились в силе плацебо, а значит, ваши шансы справиться с любой болезнью стали выше, даже если вас по какой-то причине будут лечить «пустышкой».