Ложное обещание рыбьего жира: как человечество переоценило омегу-3

Омегу-3 продают как страховку от всего и для всего — сердце, мозг, кожа, беременность, воспаление, долголетие. Но чем больше появляется релевантных исследований, тем меньше аргументов остается у этой универсальности.

Зачем нужна омега-3

Омега-3 — это семейство полиненасыщенных жирных кислот, проще говоря — один из типов жиров. Самая базовая из них — альфа-линоленовая кислота, ALA: еe организм человека не умеет синтезировать с нуля, поэтому она должна поступать с едой — например, из льняного семени, чиа, грецких орехов, рапсового масла.

Из ALA организм может достраивать две другие омега-3 — EPA и DHA. Именно они особенно важны для клеточных мембран, мозга, сетчатки и регуляции воспалительных процессов. Но эта конверсия работает скупо: ALA превращается в EPA и DHA в ограниченных количествах, а у разных людей — с разной эффективностью.

Рыба при этом не производит EPA и DHA сама «из воздуха»: эти кислоты синтезируют микроводоросли у основания пищевой цепи, а рыба и морепродукты их накапливают. Поэтому морские продукты — это не единственный, но самый прямой пищевой путь получить EPA и DHA уже в готовом виде.

Есть и любопытная асимметрия: у женщин репродуктивного возраста конверсия ALA в EPA может быть выше — до примерно 21%, а в DHA — до 9%. Вероятно, этому помогает эстроген: так организм подстраховывает потребности беременности и грудного вскармливания. У мужчин же синтез DHA из ALA часто оказывается очень низким.

Как омега-3 стала такой популярной

Как и когда стало понятно, что омега-3 – не просто некий полезный жир, а часть базовой физиологической потребности? Один из классических клинических кейсов — история шестилетней девочки, которая после потери большой части кишечника несколько месяцев получала питание внутривенно: смесь была богата омега-6, но почти не содержала альфа-линоленовую кислоту, ALA. Через несколько месяцев у маленькой пациентки появились онемение, слабость, боль в ногах, нарушение зрения, она не могла ходить. Когда питание изменили и добавили источник линоленовой кислоты, неврологические симптомы исчезли. Этот случай стал очень наглядным доказательством реальности дефицита омега-3.

В росте популярности омега-3 важную роль сыграла кардиология. В 1970-е датские исследователи Ханс Олаф Банг и Йорн Дюерберг изучали питание гренландских инуитов и предположили, что рацион с большим количеством жиров из рыбы может защищать их от ишемической болезни сердца. Эта идея оказалась заразительной: из нее выросла профилактическая культура вокруг жирной рыбы, рыбьего жира и потом капсул с омега-3. Но позднее эту красивую историю сильно пересмотрели. 

В 2014 году группа Джорджа Фодора показала, что Банг и Дюерберг не измеряли напрямую частоту болезней сердца у инуитов, а опирались на неполные административные данные и сообщения из труднодоступных поселений. Более надежные данные не подтверждали версию о том, что инуиты просто едят много рыбы и поэтому почти не болеют сердцем: ишемическая болезнь у них, по-видимому, встречалась не реже, чем у других популяций, смертность от инсульта была высокой, а общая смертность — выше, чем у датчан.

Хотя история с инуитами оказалась слабее, чем казалось вначале, более аккуратные аргументы в пользу омега-3 пришли из других источников, в том числе из больших наблюдательных когортных исследований. Во Фрамингемском исследовании у людей измеряли уровень длинноцепочечных омега-3 — EPA и DHA — в эритроцитах, то есть не просто спрашивали, сколько рыбы они едят, а смотрели биомаркер в крови. В одном анализе у участников с самым высоким омега-3 индексом риск смерти от любых причин был примерно на треть ниже, чем у людей с самым низким уровнем; ниже был и риск сердечно-сосудистых событий. В другом анализе этой же когорты низкий уровень DHA связывали с меньшим объемом мозга и худшими результатами когнитивных тестов у людей без деменции. То есть очень низкий статус омега-3 в организме выглядит не нейтрально.

В 2000-е омега-3 стала частью масскульта: ее фасовали в капсулы, добавляли в яйца, йогурты и детские смеси. По дороге подзабылось, что рыба, капсула с рыбьим жиром и лекарственная доза кислот — это не одно и то же. В рыбе содержатся еще белок, йод, селен, витамины D и B12 и другие важные вещества. Капсула безрецептурной добавки — это выделенные жирные кислоты в конкретной дозе, а лекарства, которые назначают врачи и которые принимают под медицинским контролем – третья, отдельная история. Поэтому, отвечая на вопрос, полезна ли омега-3, важно понимать, кому, зачем, в какой дозировке и из какого источника.

Омега-3: нормы и рекомендации

Базовый ориентир для взрослых — около 250 мг EPA+DHA в день. 

Это не значит, что нужно каждый день есть рыбу или пить капсулу: удобнее считать за неделю. Европейское агентство по безопасности продуктов питания, EFSA, указывает 250 мг EPA+DHA в сутки как адекватное потребление для взрослых; Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарств США формулирует рекомендуемые уровни через еду: 

• взрослым — не меньше 8 унций, то есть примерно 230 г рыбы и морепродуктов в неделю, 
• беременным и кормящим — 8–12 унций, то есть примерно 230–340 г в неделю, из видов с низким содержанием ртути.

Отдельно существует норма для растительной омега-3 — ALA: Офис Национальных институтов здоровья США приводит американские адекватные уровни потребления: 

• 1,6 г ALA в день для мужчин, 
• 1,1 г — для женщин, 
• 1,4 г при беременности,
• 1,3 г при лактации. 

Но ALA не заменяет EPA и DHA полностью, поэтому беременным и кормящим отдельно рекомендуют следить за DHA: EFSA предлагает к базовым 250 мг EPA+DHA добавлять еще 100–200 мг готовой DHA в день, а Продовольственная и сельскохозяйственная организация ООН и Всемирная организация здравоохранения формулируют похожий ориентир как минимум 300 мг EPA+DHA в день, из них — не меньше 200 мг DHA.

Что умеет добавка и где она бессильна

Сами по себе омега-3 кислоты нужны каждому: это строительный материал клеточных мембран и часть нормального обмена веществ. Организм должен получать их извне, из еды или, если еды не хватает, из добавок. Но «нутриент нужен всем» и «добавка нужна всем» — не одно и то же. Что могут именно синтезированные кислоты в форме добавок или лекарственных препаратов — вопрос отдельный, и доказательства здесь распределены неравномерно.

Самая исследованная зона действия — триглицериды. Это жиры, которые плавают в крови: организм делает их из лишних калорий, прежде всего из сахара и алкоголя, и возит ими энергию между приёмами пищи. В норме они нужны, но когда их стабильно много — это в первую очередь сигнал, что разлажен обмен (лишний вес, инсулинорезистентность), и сопутствующий фактор сердечно-сосудистого риска: скорее маркер неполадки, чем ее прямая причина. 

Лекарственные препараты омега-3 в дозе 4 г/сут — эффективный и безопасный способ эти триглицериды снизить (исследования показывают снижение на 20–30%). Но снизить триглицериды и снизить риск инфаркта — не одно и то же, а четырехграммовое лекарство — это терапия по показанию; обычная безрецептурная добавка на триглицериды, и тем более на исходы, так не влияет.

Вторая зона, где добавка более чем оправдана, — беременность: омега-3 нужны и для формирования плода, и для здоровья женщины. Доказательная база здесь весомее, чем где-либо еще: кокрейновский обзор 2018 года (70 рандомизированных исследований, почти 20 000 женщин) показывает, что добавка омега-3 снижает риск преждевременных родов (до 37 недель) на 11%, а ранних преждевременных (до 34 недель) — на 42%. Оптимальной дозой авторы назвали 500–1000 мг в день с долей DHA не меньше 500 мг, начиная примерно с 12-й недели. При этом сильнее всего выигрывают женщины с низким исходным статусом, а тем, кто и так получает достаточно омеги из рациона, добавка особой пользы не приносит.

Главное разочарование последних лет в отношении омега-3 — первичная профилактика онкологии и сердечно-сосудистых заболеваний. В ходе исследования VITAL почти 26 тысяч условно здоровых взрослых принимали 1 г омеги-3 в день — и добавка не снизила риски ни раковых, ни сердечно-сосудистых заболеваний. В общем, капсула омеги-3 в более-менее стандартной дозировке у относительно здоровых взрослых не сработала как универсальная страховка. Harvard Health даже назвал это «ложным обещанием рыбьего жира».

Есть также исследования в области долголетия, и самое свежее обнадеживающее из них — DO-HEALTH, работа крупнейшего европейского проекта по изучению здорового старения, в котором приняли участие 2157 человек старше 70 лет. У участников, принимавших большие дозировки омега-3 (1 г), процессы старения замедлились по сравнению с группой плацебо, примерно на 2,9–3,8 месяца за три года.

Рыба, которая обеднела 

Для большинства людей включение рыбы в рацион куда предпочтительнее, чем капсулы, ведь вместе с кислотами организм получает белок, йод, витамины и минералы. Мировые рекомендации более-менее унифицированы — хотя бы две порции рыбы в неделю, лучше жирных сортов. Омеги в рыбе при этом то густо, то пусто: сардина, сельдь, скумбрия, лосось, форель, мидии в общем богаты ею, а сибас, треска и тилапия содержат следовые количества.

Есть еще момент, о котором мало говорят: сегодняшняя рыба — не та, по которой составлены старые таблицы. Шотландский лосось за 2006–2015 годы потерял около половины содержания кислот омеги-3: там, где раньше недельную норму покрывала порция в 130 граммов, теперь нужны две. Причем дело не столько в оскудевшем океане, сколько в изменении состава рыбных кормов.

Кстати, не так давно тунца включали в число лучших источников омега-3, но консервирование убирает из его тканей почти всю кислоту (извлеченное масло уходит на те самые добавки рыбьего жира), — и в ряде рекомендаций консервированный тунец уже не засчитывается как нужная порция жирной рыбы. В свежем жирном тунце содержится немаленькое количество омега-3, но с ним стоит быть осторожным: тунец накапливает в тканях большое количество высокотоксичных соединений метилртути, которые попадают в океан из-за промышленных выбросов.

Пара порций жирной рыбы в неделю норму по-прежнему закрывает, но сегодня особенно важно выбирать «правильную» рыбу.

А что с рисками?

Популярные в соцсетях и околонаучном пространстве заявления вроде «омегу безопаснее не пить» обычно звучат слишком резко, но в них есть зерно правды: омега-3 не стоит принимать бесконтрольно.

Самый обсуждаемый риск последних лет — фибрилляция предсердий (ФП). В нескольких метаанализах высокие дозы морских омега-3 были связаны с повышенным риском ФП. Это особенно важно для людей с высоким сердечно-сосудистым риском и для пожилых. Однако крупный анализ UK Biobank связи добавок омега-3 с фибрилляцией не нашел и предположил, что прежние оценки были завышены.

Второй риск — кровоточивость, особенно на высоких дозах, при приеме антикоагулянтов/антиагрегантов, перед операциями и при нарушениях свертывания. При приеме стандартых дозировок капсул омеги-3 это не повод пугать людей внутренними кровотечениями, но при высоких дозировках и приеме лекарств игнорировать это нельзя.

Третий риск — качество добавок. БАДы не проходят такой же контроль эффективности и безопасности, как лекарства. В капсулах может отличаться фактическое количество EPA/DHA, жир может окисляться, а потребитель часто видит на упаковке «1000 мг рыбьего жира» и думает, что это 1000 мг омега-3. На деле EPA+DHA там может быть в несколько раз меньше.

Регулирующие органы разных стран считают дополнительные поступления EPA+DHA до 5 г/сут у взрослых безопасными, но это не значит, что такие дозы нужны.

Можно ли проверить дефицит омега-3

Можно, но это не такой простой и обязательный анализ, как, например, 25(OH)D для витамина D. 

Есть омега-3-индекс — процент EPA+DHA в мембранах эритроцитов. Его используют в исследованиях как маркер долгосрочного статуса омега-3.

У большинства людей предсказуемо низкий индекс, особенно если рыбы в рационе мало — то есть результат во многих случаях известен заранее. В большинстве рекомендаций индекс не входит в рутинный скрининг, а решение о том, нужна ли добавка, обычно принимают, ответив на ряд вопросов (наличие рыбы в рационе, беременность/лактация, высокие триглицериды), а не по результатам анализов.

Проверить свой омега-3-статус может иметь смысл в тех случаях, когда человек уже принимает добавку и хочет понять, попадает ли он в целевой диапазон и не зря ли все усилия или, например, если статус важен по медицинским показаниям. 

Так пить или не пить? 

Омега-3 — нутриент, который одновременно важен и переоценен. Жирные кислоты нам нужны; рыба занимает заслуженное место в базовом рационе. Сдавать анализ необязательно: чаще хватает ответов — едите ли вы жирную рыбу раз-два в неделю, беременны ли, кормите, веганите, есть ли высокие триглицериды или показания. Если рыба есть, а показаний нет — добавка, скорее всего, лишняя. 

Сдвиг последних лет тот же, что с витамином D: омега перестает быть универсальным ответом на любой смутный вопрос о самочувствии. Поэтому главный вопрос не какую омегу купить, а есть ли у вас вообще надежный источник жирных кислот омега-3 и нужно ли вам еще.