В рубрике «Вопрос» Reminder отвечает на вопросы читателей, касающиеся здоровья, саморазвития и практической философии. Вы можете писать на newsletter@reminder.media с пометкой «хочу спросить».

В этом выпуске отвечаем на вопрос Ники:

Коротко

У классического снотворного длинный список побочек: от дневной сонливости до зависимости. Но главное — оно не дает того, ради чего его принимают. Состояние мозга после его приема не похоже на естественный сон, а бессонница от него усиливается, а не исчезает. Есть и более щадящие препараты с иным механизмом действия, но и у них свои ограничения. Так что пока лучшее решение — гигиена сна и когнитивно-поведенческая терапия бессонницы.

Подробнее

Классическое снотворное (барбитураты, бензодиазепины, Z-гипнотики — все они продаются по рецепту) воздействует на элементы вегетативной нервной системы, задействованные в механизме сна. Она состоит из двух конкурирующих блоков: симпатической и парасимпатической системы. Симпатическая мобилизует организм: заставляет сердце биться чаще, ускоряет метаболизм, расширяет зрачки. Ее активируют стресс, физическая нагрузка, стимуляторы вроде кофеина. Парасимпатическая нервная система, наоборот, готовит к отдыху. Какая часть нервной системы активна, определяют нейромедиаторы. Например, ацетилхолин тормошит мозг, если тот слишком вялый, а гамма-аминомасляная кислота, наоборот, «включает» парасимпатическую нервную систему и расслабляет. Если «тормозных» медиаторов мало, а «активирующих» много, мы ворочаемся в постели без сна.

Эту проблему и решает классическое снотворное: давит на рецепторы нейронов, которые отвечают за торможение, и усиливает их действие, одновременно блокируя «активирующие» нейромедиаторы. Однако естественный сон слишком сложен, чтобы его можно было искусственно воссоздать таблетками. Он состоит из четырех стадий медленного сна (Non-REM) и одной стадии быстрого сна (REM). Пока мы спим, фазы медленного и быстрого сна чередуются. Мозг при этом не отключается, а работает — но иначе, чем при бодрствовании. В фазе медленного сна мозговые волны как бы замедляются и затихают, но не сразу, а поэтапно, в определенном порядке. В фазе быстрого — почти столь же активны, что и днем.

Со снотворным же мозг выглядит совсем не так: оно буквально нокаутирует верхнюю часть коры головного мозга. Если во время нормального сна разные участки мозга то включаются, то выключаются, состояние под снотворным больше напоминает легкую анестезию или алкогольное опьянение. Фазы быстрого и глубокого сна становятся короче, и остается лишь не такой полезный «средний» сон, вторая из пяти стадий цикла сна. При этом характер активности мозга во время сна меняется: не хватает глубоких мозговых волн — дельта- и тета-волн. Так что после таблетки снотворного, как и после бокала вина, легче отключиться, но это состояние не будет полноценным сном.

Оно настолько не похоже на естественный сон, что сонливость после него не проходит, а только усиливается, а работоспособность снижена. В результате днем человек пьет еще больше кофе, а потом снова вынужден принимать таблетки, чтобы уснуть. Параллельно формируется привыкание и зависимость, и доза лекарства увеличивается. При прекращении приема появляется синдром отмены, а бессонница возвращается — часто более сильная, чем до снотворного [ 1, 2, 3].

Помимо сонливости, снотворные вызывают так называемую амнезиальную реакцию: плохо запоминается новая информация. С чем это связано? Возможно, виноват антихолинергический эффект: блокируется действие активирующего нейромедиатора ацетилхолина, который участвует в обучении и запоминании. Кстати, это делает снотворное опасным для людей старшего возраста. Исследования показывают, что у пожилых препараты с сильными антихолинергическими эффектами могут вызывать легкие когнитивные нарушения всего за 60 дней.

Кроме того, употребление снотворного ассоциируется с более высоким риском смерти. Исследователи обнаружили: люди, которые принимают в год хотя бы 18 таблеток рецептурных снотворных, умирают в 4,6 раза чаще. Особенно повышенным оказался риск развития рака. Разумеется, эта корреляция не значит, что снотворное вызывает рак. Возможно, те, кто прибегал к его помощи, были изначально менее здоровы. Однако профессор Калифорнийского университета в Беркли Мэттью Уолкер предлагает более интересное объяснение. Если нарушен естественный сон, нарушается и иммунная система — что демонстрируют эксперименты с лишенными сна крысами, которые умирают от инфекций. Возможно, сон со снотворным не помогает иммунной системе так, как сон естественный.

Но самая главная претензия к снотворному — что оно, несмотря на длинный список побочных эффектов, ненамного эффективнее плацебо. В 2012 году американские исследователи провели масштабный метаанализ Z-гипнотиков — наиболее популярных рецептурных снотворных. Принимавшие их люди считали, что стали засыпать быстрее и их сон стал крепче. Но когда ученые проверили это утверждение полисомнографией, оказывалось, что препараты только сократили время засыпания примерно на 22 минуты. Однако они никак не повлияли на пробуждения посреди ночи и качество сна в целом. Сравнив эффект с плацебо, исследователи пришли к выводу: и субъективное, и реальное действие Z-гипнотиков незначительно лучше.

Все эти претензии верны для классического снотворного, которое подавляет активность симпатической нервной системы: барбитуратов, бензодиазепинов, Z-гипнотиков, а также антигистаминов. Бессонницу также могут лечить антидепрессантами, агонистом мелатонина и антагонистом орексина. Но и они не лучшее лечение. У антидепрессантов крайне мало доказательств эффективности в качестве средства от бессонницы. Агонист мелатонина имитирует действие естественного гормона мелатонина и эффективен только при расстройствах циркадного ритма: когда «внутренние часы» рассинхронизированы и естественный мелатонин синтезируется поздно и в малом количестве. Антагонист орексина усыпляет, блокируя восприятие сенсорных сигналов, и имеет мало побочек. Но исследований эффективности пока мало: это новая разработка.

Чтобы и правда высыпаться, стоит попробовать не ломать естественные механизмы сна таблетками, а возвращать их настройки к исходным. Прежде всего — соблюдать гигиену сна. Например, ложиться и вставать в одно и то же время и убирать из рук гаджеты за пару часов до сна, чтобы не задержать синтез мелатонина и жить в соответствии с циркадными ритмами, а вечером не заниматься спортом, не пить кофе и не курить, чтобы не активировать симпатическую нервную систему.

Если же этого недостаточно, стоит присмотреться к когнитивно-поведенческой терапии бессонницы. Та построена на основе гигиены сна, но также решает проблемы тревоги и стресса, активирующих центральную нервную систему и мешающих спать. Исследования показывают, что когнитивно-поведенческая терапия сокращает время засыпания и улучшает качество сна [1, 2]. Американская академия медицины сна рекомендует ее как лечение первой линии при бессоннице.